§ 01

概要——オピオイドと筋筋膜痛

オピオイド——モルヒネ・オキシコドン・フェンタニル・トラマドール・コデインなど——は、中枢神経系のμ・κ・δ受容体に作用する強力な鎮痛薬です。下行性疼痛抑制系を増強し、痛みの情動的側面に働きかけることが知られています。急性術後痛・重度の外傷・がん性疼痛においては、現代医療に欠かせない位置づけにあります。

しかし筋筋膜性疼痛症候群（MPS）に対しては、オピオイドが中心的な治療になりにくいと考えられています。索状硬結や運動終板の機能異常といった末梢の所見、そして局所の生化学的環境に対しては、オピオイドが直接働きかけるとは考えにくいためです。脳での痛みの認知が一時的に和らいでも、構造的な要素が残っていれば薬効が切れたときに症状が戻りやすくなります。

オピオイドはトリガーポイントそのものに働きかけにくいため、痛みを一時的に覆い隠す形になりやすく、適切な治療への移行が遅れることがあります。

こうした観点から、日本ペインクリニック学会の慢性疼痛治療ガイドラインをはじめ、CDC（米国）やIASPなどの国際的な指針でも、慢性筋骨格痛に対するオピオイドは慎重な位置づけとされています。本ページでは薬理学的な理由と、エビデンスに基づく代替の選択肢について解説します。

§ 02

なぜオピオイドはトリガーポイントに向かないのか

オピオイドがMPSに対して中心的な治療になりにくい理由として、薬理学的・臨床的な観点から大きく7つの論点が挙げられます。それぞれ独立した論点ですが、互いに関連しており、総合的にみて慢性のMPS管理での位置づけが限定的とされる背景となっています。

Why Opioids Fail for Trigger Points
Mechanism Diagram

§ 03

作用機序からみる位置づけ

オピオイド受容体の作用機序を整理すると、これらの薬剤がなぜMPSの末梢病態に直接働きにくいのかが見えてきます。以下の各点はそれぞれ別の角度から、その理由を補足するものです。

μ受容体への結合

オピオイドは中脳水道周囲灰白質（PAG）・吻側延髄腹内側部（RVM）・脊髄後角・辺縁系のμオピオイド受容体（MOR）に結合し、下行性抑制経路と痛みの情動的側面を調節することで鎮痛効果をもたらすと考えられています。一方、運動終板でのアセチルコリン放出やサルコメアの収縮、トリガーポイント部位の局所循環には直接の作用は乏しいとされ、痛み信号そのものは発生し続け、脳での認識が一時的に弱まるにとどまります。

下行性疼痛抑制の増強

オピオイドはGABA作動性介在ニューロンを抑えてPAGを脱抑制し、RVMや青斑核からのセロトニン・ノルアドレナリン経路を介して脊髄後角での侵害受容伝達を抑制すると考えられています。これによってトリガーポイント由来の痛みの認知強度は一時的に下がりますが、トリガーポイント自体の自発的な活動や局所環境はそのまま維持されるとされ、薬効が切れれば痛みも戻りやすくなります。

耐性の形成

継続的に服用すると、数週間のうちにオピオイド鎮痛への薬理学的な耐性が形成されることが知られています。受容体の脱感作や内在化、Gタンパク質シグナルの変化などが関与すると考えられており、同じ鎮痛効果を得るために用量増加が必要になりやすく、副作用や過量投与のリスクも累積していきます。

身体的依存と退薬症状

数日〜1週間程度の継続的な服用でも、急に中止すると退薬症状（離脱症状）が出ることがあります。筋痛・関節痛・不眠・発汗・腹部不快・下痢・不安・易刺激性などが報告されており、これらが既存の筋筋膜痛と重なって「やはり薬が効いていた」と感じられ、減薬が難しくなる場合があります。退薬時の筋痛は症状の悪化と区別がつきにくく、医師の助言のもとで段階的に減量していくことが大切です。

内因性オピオイドへの影響

外因性オピオイドの長期投与は、体内のβ-エンドルフィンやエンケファリンといった内因性オピオイドペプチドの産生・放出に影響を与える可能性が議論されています。視床下部-下垂体軸や受容体密度の変化が報告されており、長期使用後に元来の自然な疼痛調節機能が低下した状態に置かれることがあります。

§ 04

オピオイド問題との関連

慢性筋骨格痛——MPSを含む——に対する不適切なオピオイド処方は、特に米国でオピオイド危機の主要な要因として認識されてきました。専門ペインクリニックを受診される慢性疼痛の患者さんのなかで、トリガーポイントが症状の主たる要因あるいは寄与因子となっている方が相当数いると報告されています。

長期処方が課題となる経路としては、短期使用の予定だった患者さんでの身体的依存の形成、耐性形成に伴う用量増加、処方薬の流用、処方が中断された際の代替手段への移行などが指摘されています。日本では麻薬及び向精神薬取締法のもとでより厳格に管理されており、流通の状況は米国とは異なりますが、慢性非がん性疼痛への長期処方の妥当性については慎重な議論が続いています。

CDCの2022年ガイドラインは、米国の慢性疼痛医療における方向性を再整理する重要な指針となりました。「慢性筋骨格痛では非オピオイド療法を優先する」という基本的な姿勢は、日本ペインクリニック学会の慢性疼痛治療ガイドラインの考え方とも整合し、国際的な共通認識として参照されています。

相当数

ペインクリニック受診患者でトリガーポイントが関与

数週間

耐性形成により用量増加が必要になりやすい期間

数日〜1週間

退薬症状が出始めることがある期間

§ 05

ガイドラインの考え方

慢性疼痛に関する主要な臨床ガイドラインの多くが、慢性筋骨格痛——MPSを含む——に対するオピオイドの第一選択としての使用には慎重な姿勢を示しています。

日本ペインクリニック学会・慢性疼痛治療ガイドライン

限定的・慎重慢性非がん性疼痛に対するオピオイドの使用は、十分な評価と多職種でのフォローのもとで限定的に検討するという立場がとられています。第一選択は薬物療法ではなく、リハビリテーション・運動療法・心理社会的アプローチとの組み合わせが基本とされ、オピオイドを開始する場合も低用量・短期間・明確な治療目標を前提とすることが推奨されています。

JSPC・神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン（改訂第2版）

次選択以降神経障害性疼痛では、第一選択として三環系抗うつ薬・SNRI・カルシウムチャネルα2δリガンド（プレガバリン・ミロガバリン）が位置づけられており、トラマドールや強オピオイドは効果不十分例での次選択以降とされています。MPSが主たる病態であれば、まず末梢への介入が優先されると考えられます。

CDC臨床実践ガイドライン（2022年・米国）

非オピオイドを優先慢性疼痛には非オピオイド療法を優先することが示されています。慢性筋骨格痛では理学療法・運動療法・認知行動療法・NSAIDs・特定の抗うつ薬がオピオイドより優先されると整理されています。日本の臨床にそのまま当てはまるわけではありませんが、慢性筋骨格痛に対する国際的な方向性として参考になります。

国際疼痛学会（IASP）

集学的治療を優先MPSに対しては、徒手療法・運動療法・ドライニードリングといった身体的アプローチ、認知行動療法を含む心理社会的アプローチ、外用薬や筋弛緩薬などの標的薬物療法を組み合わせる集学的なアプローチが推奨されています。オピオイドはMPSの推奨治療には含まれていないとされています。

Travell & Simons『筋筋膜痛と機能障害』

推奨外MPSの基礎的な臨床テキストでは、ストレッチ・トリガーポイント注射・スプレー＆ストレッチ・用手的な圧解放・持続因子（姿勢・睡眠・栄養など）の修正を中心とする治療体系が示されています。全身性のオピオイドは枠組みのなかに位置づけられていません。

§ 06

主なオピオイド薬剤——参考一覧

トラマドール

弱オピオイド + SNRI作用中等度リスク効力：低

作用機序弱いμ受容体作用と、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用を併せ持ちます。代謝物O-デスメチルトラマドール（M1）はμ受容体への親和性がより高いと報告されています。

MPSとの関連日本では麻薬指定ではなく、向精神薬指定でもありません（2023年時点）が、依存性は完全に否定されていないため慎重な管理が求められます。SNRI様作用は神経障害性疼痛に対して有用な場合があるとされ、JSPCの神経障害性疼痛薬物療法ガイドラインでも一定の位置づけがあります。MPSの末梢病態への直接効果は限定的と考えられます。三環系抗うつ薬・SSRI・MAOIとの併用ではセロトニン症候群や痙攣発作のリスクがあり、注意が必要です。

コデイン

弱オピオイド（プロドラッグ）中等度リスク効力：非常に低

作用機序肝臓のCYP2D6によりモルヒネに変換されることで効果を発揮します。多くの方では摂取量の5〜10%程度しか変換されないとされ、CYP2D6の遺伝的多型により個人差が大きいことが知られています。

MPSとの関連日本では低用量配合製剤がOTCとして流通しており、薬機法上の管理下にあります。代謝の個人差が大きく効果の予測が難しいため、慢性筋骨格疾患への使用は限定的です。低代謝型では十分な鎮痛が得られず、超迅速代謝型では予期せぬ高い血中濃度に達することが報告されています。MPSの治療体系における役割は乏しいと考えられます。

ヒドロコドン

半合成オピオイド高リスク効力：中等度

作用機序μ受容体への作用に加え、CYP2D6によってより強力なヒドロモルフォンに代謝されます。海外ではアセトアミノフェン等との合剤として広く使用されています。

MPSとの関連日本では一般に流通していない薬剤です。米国ではオピオイド危機の主要因となった経緯があり、慢性のMPS管理には適切ではないとされています。

オキシコドン

半合成オピオイド非常に高リスク効力：高

作用機序μ受容体への強い作用に加え、κ受容体にも作用すると考えられています。経口での吸収率が高い薬剤です。

MPSとの関連日本では麻薬及び向精神薬取締法の対象となる医療用麻薬として、厳格な管理下で処方されています。主にがん性疼痛や術後疼痛での使用が中心であり、慢性MPSへのエビデンスは乏しく、JSPCのガイドラインでも慢性非がん性疼痛への積極的な推奨はされていません。

フェンタニル

合成オピオイド極めて高リスク効力：極めて高

作用機序μ受容体に対する選択性が高く、モルヒネと比べてはるかに強い効力をもちます。脂溶性が高く作用発現が速やかで、貼付剤・舌下錠・経静脈投与など多様な剤形があります。

MPSとの関連日本では麻薬として厳格に管理され、主にがん性疼痛・難治性慢性疼痛・周術期管理で使用されます。胸壁硬直など筋緊張を高める作用が報告されており、MPSの病態とは方向性が逆です。MPSの治療目的での処方は、現状では適切ではないと考えられます。

モルヒネ

天然オピオイドアルカロイド高リスク効力：中等度〜高

作用機序完全μ受容体作動薬であり、オピオイドの薬理作用を比較する基準薬として用いられます。肝臓でグルクロン酸抱合を受け、活性代謝物が腎排泄されるため、腎機能低下時には注意が必要です。

MPSとの関連日本では麻薬として管理されています。がん性疼痛や急性外傷後の重度疼痛、緩和ケアでの位置づけは確立していますが、MPSのような慢性筋骨格痛への第一選択として推奨されることはありません。

§ 07

代わりに何が望ましいか

MPSには、症状の重さや慢性化の度合いに応じてエビデンスに基づく多様な選択肢があります。これらは末梢の病態——索状硬結・運動終板の機能異常・局所の炎症性環境・持続因子——に対し、それぞれ異なる角度から働きかけます。

第1段階——基本となる介入

身体的・機械的アプローチ

理学療法と標的運動療法 — 機械的な要因に直接働きかけることが期待できます。短縮した筋線維の伸張、エキセントリックトレーニングによる筋機能の再獲得、姿勢や動作パターンの調整によって、トリガーポイントを維持する持続因子が減ることが示唆されています。MPSの治療基盤として位置づけられることが多いアプローチです。
ストレッチプログラム — 対象筋への持続的な受動的ストレッチは、索状硬結を伸張させ可動域を回復させる手がかりとなります。冷却スプレー後に受動ストレッチを行うスプレー＆ストレッチは、Travellによって体系化された古典的な手技の一つです。
ドライニードリング — 細い鍼を索状硬結に刺入し、局所単収縮反応（LTR）を手がかりに運動終板の機能異常へ働きかける手技です。サルコメアの収縮サイクルを断つ手段として、複数の系統的レビューでその有用性が報告されています。鍼灸とは目的・機序の説明が異なり、整形外科・ペインクリニック・一部の理学療法領域で行われています。
自己筋膜リリース — フォームローラーやマッサージボール、用手的な圧迫による自己筋膜リリースは、局所血流の変化や神経生理学的な刺激を介して症状の軽減につながる場合があると報告されています。費用がかからず、ご自宅で続けやすい点が利点です。

第2段階——外用薬・経口薬物療法

非オピオイドの薬剤

NSAIDs（イブプロフェン・ナプロキセン・ジクロフェナク） — オピオイドと異なり、プロスタグランジン産生を介して局所の炎症と末梢感作に働きかけることが期待されます。外用薬（ジクロフェナクゲルなど）は全身曝露を抑えながら局所に作用させやすく、MPSの一時的な悪化時の短期使用が選択肢となります。腎機能・消化管・心血管系のリスクは個別に評価する必要があります。
外用リドカイン（テープ剤・クリーム） — ナトリウムチャネル遮断によって、貼付部位での痛み信号の伝達を局所的に弱める作用が期待されます。リドカインテープは比較的全身吸収が少なく、トリガーポイント周囲への日常的な使用がしやすい選択肢です。
外用カプサイシン — TRPV1受容体を介したサブスタンスPの枯渇により、繰り返し塗布することで疼痛線維の脱感作が起こると考えられています。市販品から高用量パッチまで幅があり、日本でも一部の領域で使用されています。
筋弛緩薬（チザニジン・エペリゾン等） — 中枢性に筋緊張を緩和する薬剤です。チザニジンはα2作動性に脊髄での運動ニューロン興奮を抑え、エペリゾンは脊髄反射への作用が報告されています。眠気や血圧低下に注意しながら短期的に併用される場合があります。シクロベンザプリンは日本では未承認です。

第3段階——中枢に作用する非オピオイド薬

抗うつ薬・神経調節薬

三環系抗うつ薬（アミトリプチリン・ノルトリプチリン） — 低用量での就寝前服用により、下行性疼痛抑制系の増強・睡眠の質の改善・中枢感作への作用などが期待されると考えられています。MPSにおいて睡眠の問題は持続因子の一つとされており、用量は個別に医師の指示に従って漸増していきます。抗コリン作用や起立性低血圧に注意し、高齢の患者さんでは特に慎重に用います。
SNRI（デュロキセチン） — デュロキセチン（サインバルタ®）は日本では慢性腰痛症や変形性関節症に伴う疼痛、糖尿病性神経障害性疼痛、線維筋痛症などへの適応が承認されています。耐性・依存・OIHを引き起こさない点が、長期管理上の利点と考えられます。
カルシウムチャネルα2δリガンド（プレガバリン・ミロガバリン） — 電位依存性カルシウムチャネルのα2δサブユニットを介して興奮性神経伝達物質の放出を抑える作用が報告されています。MPSの慢性化に中枢性感作と呼ばれる現象が関与する場合の補助薬として検討されます。眠気・浮動性めまい・浮腫に注意しながら、医師の指示に従って漸増します。

第4段階——専門的な介入

難治性のトリガーポイントに

トリガーポイント注射 — 局所麻酔薬（リドカインなど）をトリガーポイントに注射する手技です。針刺入そのものによる機械的な働きかけと、麻酔薬の薬理作用が組み合わさると考えられています。ペインクリニックや整形外科で行われることが多い治療です。
ボツリヌス毒素A型（ボトックス®等） — 運動終板でのアセチルコリン放出を抑える作用が報告されており、保存的治療で改善が乏しい難治性のトリガーポイントへの選択肢として議論されています。日本ではMPSへの使用は適応外です。慢性片頭痛など別の適応では承認されており、医師の判断で慎重に検討されます。
体外衝撃波療法（ESWT） — 音響圧波による機械的刺激が、局所循環や疼痛シグナルに影響を与える可能性が議論されています。整形外科領域で足底腱膜炎などへの使用が広がっており、MPSへの適応は施設ごとに対応が異なります。MPSに対しては小規模なRCTと系統的レビューで疼痛軽減と圧痛閾値の改善が示されていますが、研究間で効果量のばらつきが大きい点には注意が必要です。非侵襲的で、薬剤関連の副作用は比較的少ないと考えられる点が利点です（一過性の局所疼痛や軽度の内出血が報告されることはあります）。

§ 08

現在オピオイドを服用されている方へ

急に中止しないでください

長期に服用してきたオピオイドを自己判断で急に中止すると、強い筋痛・発汗・不眠・不安・腹部症状などの退薬症状が出ることがあります。まれに循環動態への影響など医学的に注意を要する状況になることもあるため、必ず処方医師の指示のもとで段階的に減量してください。

処方医師・ペインクリニックに相談してください

減量の意向を伝えるための受診をお勧めします。現在の用量・服用期間・お体の状態に合わせて、無理のない減量計画を一緒に立てていきます。一般的には1〜4週間ごとに少しずつ減らしていきますが、ペースはお一人ずつ調整します。ペインクリニックや心療内科との連携も選択肢です。

減量前に他の治療を整えておきます

減量を始める前に、トリガーポイント痛に対する非オピオイドの選択肢を整えておくことが望ましいでしょう。理学療法やストレッチプログラムの開始、ドライニードリングやトリガーポイント注射の検討、必要に応じた非オピオイド薬の併用など、土台が整っているほど減量中の症状の波を抑えやすくなります。

橋渡しとなる薬剤の検討

担当医師の判断で、減量過程の橋渡しとして他のオピオイドへの切り替えや、自律神経症状への補助薬（クロニジンなど）、睡眠への配慮、NSAIDs・アセトアミノフェンなど非オピオイド鎮痛薬の活用が組み合わされる場合があります。一つひとつのお薬の使い方は、個別に医師の指示に従ってください。

心理社会的なアプローチを取り入れる

慢性疼痛に対する認知行動療法（CBT）は、減量中の患者さんのサポートとして有用と報告されています。痛みのメカニズムを学ぶ疼痛神経科学教育、アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）、マインドフルネスを取り入れたプログラムなども選択肢です。心療内科やペインクリニックで対応している施設もあります。

周囲のサポートを活用する

減量は身体的にも心理的にも負担を伴うプロセスです。医療チームとのコミュニケーションを保ちながら、ご家族・ご友人にも状況を共有することが支えになります。物質使用障害が懸念される場合は、依存症専門外来や精神保健福祉センターへの相談もご検討ください。ご自身を責めず、ご自分のペースで進めていきましょう。

まとめ——大切なポイント

MPSは末梢の機械的・局所的な要因が中心とされる病態であり、中枢に作用するオピオイドだけでは根本的な改善につながりにくいと考えられます。
日本ペインクリニック学会のガイドラインを含む主要な指針では、慢性筋骨格痛に対するオピオイドは限定的な位置づけとされ、第一選択にはなりません。
長期使用ではオピオイド誘発性痛覚過敏（OIH）と呼ばれる現象が報告されており、痛みへの感受性がかえって高まる場合があります。
鎮静や活動量の低下は、ストレッチ・運動・理学療法といったMPSの中心的な治療を妨げる要因になります。
理学療法・ドライニードリング・外用薬・筋弛緩薬・SNRI・α2δリガンド・トリガーポイント注射など、エビデンスに基づく選択肢は多岐にわたります。
現在オピオイドを服用されている方は、急に中止せず、処方医師と相談しながら段階的に減量し、同時に多面的な治療を整えていくことが大切です。

まとめると：MPSは、根本的な要因に働きかけるエビデンスに基づく介入によって、多くの場合改善が期待できる病態です。オピオイドはその中心ではなく、より適切な選択肢を組み合わせることで、安全で持続的な改善につながりやすいと考えられます。

オピオイドはMPSの第一選択ではありません

オピオイドはトリガーポイントの末梢病態には直接働きかけにくく、依存性・耐性・OIHのリスクを伴います。トリガーポイント注射・ドライニードリング・理学療法・NSAIDs・筋弛緩薬といったエビデンスに基づく選択肢のほうが、安全性・有効性の両面でバランスがとりやすいと考えられます。