§ 01
筋膜面ブロックとは
Fascial Plane Blocks
Overview Diagram筋膜面ブロックは、筋膜層の間に局所麻酔薬を留置し、その層を走行する感覚神経に作用させることを狙う、超音波ガイド下の区域麻酔手技の総称です。もともとは術後鎮痛を中心に発展してきましたが、近年では慢性疼痛、特に胸部・胸壁・腰部の筋筋膜性疼痛など一部の領域でも応用が検討されています。
コンセプトは解剖学的に整理されています。筋肉は筋膜の鞘に包まれ、筋肉や上層の組織を支配する神経は予測可能なコンパートメントを通って走行します。これらのコンパートメントへ超音波ガイド下に局所麻酔薬を注入することで、1回の注入で複数の分節神経に同時に作用する可能性があり、単独のトリガーポイント注射に比べてより広い区域鎮痛が得られる場合があります。
筋膜面ブロックは、組織コンパートメントの解剖を活かし、1回の超音波ガイド下注入から区域的な鎮痛を生み出すことを目指す手技です。
筋筋膜性疼痛症候群の患者さんにおいて、筋膜面ブロックには明確な役割があります。一時的に痛みと筋緊張の悪循環をやわらげる「鎮痛の窓」を作り、その間に理学療法・ストレッチ・機能訓練を進めやすくするという位置付けで使われることが多い手技です。
§ 02
筋膜面ブロックの種類
Fascial Plane Block Types
Comparison Chart脊柱起立筋面ブロック（ESPブロック）
標的： 脊柱起立筋の深部、横突起の表層広がる範囲： 注入部位・容量・解剖により、胸椎または腰椎の複数分節へ広がることがあります（広がり方には個人差があります）使用量： 一般的にロピバカインまたはブピバカインの希釈液 約20〜30 mL を、状況と安全用量を踏まえて調整します
- 局所麻酔薬は脊柱起立筋の筋膜面に沿って頭尾側へ広がる場合があり、1回の注入で複数の分節レベルに作用が及ぶことがあります（広がりには個人差があります）
- 後胸部や腰部の痛みに対し、後枝周辺への広がりを介して影響することが多いとされていますが、実際の広がり方は症例によって異なります
- 横突起が超音波で比較的同定しやすい指標となるため、経験のある術者にとっては技術的に行いやすい手技とされています
- 傍脊椎ブロックや脊髄くも膜下・硬膜外手技と比べて、安全性プロファイルは比較的良好と考えられていますが、それでも慎重な手技管理は必要です
- 2016年以降、体幹の鎮痛目的で広く用いられるようになり、慢性疼痛への応用も増えていますが、術後鎮痛と比べると慢性疼痛での位置付けはまだ確立途上です
主な対象： 一部の慢性胸部・腰部筋筋膜性疼痛、開胸術後痛、後背部痛症候群の症例
胸筋神経ブロック（Pecs IおよびPecs II）
標的： Pecs I：大胸筋と小胸筋の間／Pecs II：小胸筋と前鋸筋の間広がる範囲： 外側・内側胸筋神経、肋間上腕神経などを含む前外側胸壁領域（範囲には個人差があります）使用量： Pecs I：おおよそ 10 mL 前後、Pecs II：おおよそ 20 mL 前後の希釈局所麻酔薬を、患者さんの状態に応じて調整します
- Pecs Iは大胸筋と小胸筋の間の筋膜面を標的とし、外側および内側胸筋神経への作用を狙います
- Pecs IIは小胸筋の深部に局所麻酔薬を留置することで、腋窩や外側胸壁の方向へ作用範囲を広げます
- 徒手療法・運動療法・より局所的な治療で十分な改善が得られない胸壁の痛みに対し、選択肢の一つとなり得ます
- 前胸壁の痛みに対しては、心臓や内臓のより重大な原因が医学的に十分検討されたうえで、検討対象となる手技です
- 通常は仰臥位で腕を外転して行い、超音波で胸筋筋膜層が比較的描出しやすい体位となります
主な対象： 一部の前胸壁筋筋膜性疼痛、大胸筋・小胸筋のトリガーポイント、乳房手術後の痛みのパターン
前鋸筋面ブロック（SAPブロック）
標的： 中腋窩線付近で、前鋸筋の表層または深部広がる範囲： 肋間神経の外側皮枝に沿った外側胸壁の領域（広がり方は症例により異なります）使用量： 適応や用量上限を考慮し、希釈ロピバカインまたはブピバカインを 約20〜40 mL の範囲で調整します
- 肋間神経の外側皮枝への作用を介して、外側胸壁領域の鎮痛を目指す手技です
- 一般に2つのアプローチが知られています——浅部（前鋸筋の上層）と深部（前鋸筋と外肋間筋層の間）——どちらも臨床で用いられています
- 浅部アプローチは比較的行いやすく、皮膚側の広がりが得やすいとされていますが、状況によっては深部アプローチが選択されます
- 標準的な治療では対応しにくい外側胸壁・前鋸筋関連の筋筋膜性疼痛に対し、現実的な選択肢の一つとなり得ます
- 超音波ガイドと針先の角度管理を丁寧に行えば、肋間神経ブロック直接刺入と比べて気胸のリスクは比較的低いと考えられています
主な対象： 一部の外側胸壁筋筋膜性疼痛、前鋸筋に関連する痛み、肋骨骨折に伴う痛みなど
腰方形筋ブロック（QLブロック）
標的： 腰方形筋に隣接する部位（前方・外側・後方の各アプローチ）広がる範囲： アプローチや広がり方によって、胸腰部の腹壁・側腹部の領域に作用が及ぶことがあります使用量： 適応と総投与量の上限を考慮し、希釈ロピバカインまたはブピバカインを 約20〜30 mL の範囲で調整します
- 一般にQL1（外側）・QL2（後方）・QL3（前方／経筋的）の3つのアプローチが知られており、それぞれ広がり方の傾向がやや異なります
- QL3（前方アプローチ）は研究によっては比較的広く一定の広がりを示すと議論されていますが、結果は研究間で一致していません
- 局所麻酔薬が胸腰筋膜に沿って広がり、症例によっては傍脊椎領域方向へも影響が及び、より広い体性鎮痛に寄与することがあります
- 一般的なトリガーポイント手技ではアクセスが難しい、深部の腰方形筋に関連する痛みのパターンに対して、有用となり得る手技です
- 数時間程度の鎮痛が得られることがあり、この間に筋緊張が和らぎ、リハビリテーションに参加しやすくなる場合があります
主な対象： 一部の側腹部・腰部の筋筋膜性疼痛、腰方形筋に関連する痛み、腹壁痛など
§ 03
作用機序
筋膜面ブロックは、末梢神経の遮断、領域の感覚調整、持続する侵害入力の一時的な軽減といった複数の要素が組み合わさって働いていると考えられています。鍵となるのは筋膜面の解剖そのもので、1か所の注入から複数の神経標的へ薬液が広がる経路として機能し得る点に意義があります。
Fascial Plane Blocks
Mechanism Diagram筋膜面に沿った局所麻酔薬の広がり
筋膜層の間に留置された局所麻酔薬は、自然な組織面に沿って広がる場合があります。これにより、コンパートメント内を走行する複数の感覚神経に1回の注入で作用する可能性があり、単一の点に対する注射よりも広い範囲の鎮痛が得られることがあります。
交感神経成分への影響（部分的）
ESPブロックや一部のQLアプローチなど、深部の傍脊椎方向へ薬液が広がる手技では、交感神経成分への部分的な作用が生じる場合があります。これは確実な効果ではなく、症例によって関与の度合いが異なる「可能性のある寄与機序」として理解されています。
感覚神経の遮断
局所麻酔薬の分子は、筋膜面を通過する感覚神経線維の電位依存性ナトリウムチャネルに結合し、活動電位の発生・伝導を抑制します。これにより該当領域からの侵害受容性の信号伝達が低下し、区域的な鎮痛が得られると考えられています。
持続する侵害入力の一時的な軽減
慢性の筋筋膜性トリガーポイントは、神経系に対して持続的な侵害入力を送り続けている可能性があります。筋膜面ブロックはこの入力を一時的に和らげ、結果として痛みの増幅を抑え、運動・ストレッチ・リハビリに取り組みやすい時間的な窓を作ることがあります。
筋膜面ブロックの作用機序
筋膜面に沿った広がり
局所麻酔薬が自然な組織面に沿って広がり、1か所の注入から複数の神経枝に作用する可能性があります。
交感神経成分への部分的な影響
一部のブロックでは、薬液が深部隣接構造へ広がった際に交感神経成分への部分的な作用が生じる場合があります。
感覚神経の遮断
筋膜コンパートメントを通る感覚神経線維のナトリウムチャネル遮断により、侵害受容性の信号伝達が抑えられると考えられています。
一時的な侵害入力リセットの窓
持続する侵害入力が一時的に和らぐことで、運動やリハビリに取り組みやすい状態が生まれる場合があります。
§ 04
超音波ガイド下手技の流れ
超音波スキャンとランドマークの同定
高周波リニアプローブ（深部のブロックではコンベックスプローブ）を用いて、必要な解剖学的指標を確認します。ESPブロックでは横突起、Pecsブロックでは胸筋の筋膜層、SAPブロックでは中腋窩線付近の前鋸筋と肋骨、QLブロックでは腰方形筋とその筋膜境界が、それぞれ確認すべき主な指標となります。
体位と清潔操作の準備
超音波の描出と針の進入経路が確保しやすい体位をとります。ESPブロックとQLブロックでは腹臥位または側臥位、PecsブロックとSAPブロックでは腕を外転させた仰臥位が一般的です。クロルヘキシジンなどで皮膚を消毒し、ドレープを敷いたうえで、滅菌のプローブカバーを装着して手技を行います。
リアルタイム超音波ガイド下での針の進入
一般的に22ゲージで 80〜100 mm 程度のエコー描出性に優れたブロック針を、超音波ビームと同一面（in-plane）で進めて、針先を継続的に確認します。胸膜・血管・深部の神経構造などの隣接組織を避けながら、目標とする筋膜面まで慎重に針を誘導します。
少量試験注入と筋膜面の確認
生理食塩水または5%ブドウ糖液を 1〜2 mL 程度少量試験注入し、針先が目的の筋膜面内にあるかを確認します。超音波で筋膜層が分離して広がる像が確認できれば、留置位置として妥当と考えられます。広がり方が想定と異なる場合は、針位置を調整します。
局所麻酔薬の注入
筋膜面への留置が確認されたら、計画した量の局所麻酔薬を分割して注入します。途中で繰り返し吸引を行い、血管内への誤注入がないかを確認しながら進めます。リアルタイムの超音波画像で、薬液が予定どおり筋膜面に沿って広がっていることを確認します。
手技後の観察と評価
手技後はしばらく患者さんを観察します。必要に応じて感覚検査でブロック効果の目安を確認し、局所麻酔薬中毒（LAST）、胸部ブロックでの胸膜刺激や気胸、広範囲に薬液が広がった場合の循環動態の変化などに注意します。手技前後の痛みのスコアや動きやすさも記録します。
§ 05
臨床エビデンス
MPSに対するエビデンス（形成途上）一部の難治性胸部・腰部筋筋膜性疼痛
Forero et al.（2016）
胸部の神経障害性疼痛に対して脊柱起立筋面ブロックを記述したこの症例シリーズは、本手技の臨床的な実施可能性を示し、その後の普及のきっかけとなりました。慢性疼痛、特に一部の筋筋膜性疼痛への応用研究につながった、出発点に位置付けられる報告とされています。
Adhikary et al.（2018）
ESPブロックの応用に関するレビューでは、慢性胸部痛、術後痛、肋骨骨折など複数の場面で鎮痛が得られる可能性が示唆されています。屍体研究や画像研究では深部構造への薬液の広がりが確認されていますが、広がりのパターンは症例ごとに異なる点が指摘されています。
Chin et al.（2017）
QLブロックの胸腰部・腹壁領域における鎮痛応用を支える検討の一つで、経筋的（前方）アプローチが状況によっては比較的広く一定の広がりを示すと議論されています。ただし結果は条件によって差があり、すべての場面で同じ結論にはなっていません
症例シリーズ——難治性筋筋膜性疼痛
トリガーポイント注射・ドライニードリング・理学療法に十分反応しない慢性胸部・腰部の筋筋膜性疼痛症候群の患者さんで、筋膜面ブロック後に短期的な痛みの軽減が得られたとする小規模な症例シリーズが報告されています。効果の持続は、数時間から数日、さらに長期に及ぶ場合まで幅があるとされています
術後鎮痛のメタアナリシス
筋膜面ブロックのエビデンスの中心は、現時点では術後鎮痛の領域です——特に胸部・脊椎手術後のESPブロックや乳房手術後のPecsブロックについては比較的多くの研究があります。これらは鎮痛機序の妥当性を支持しますが、慢性筋筋膜性疼痛に対する直接の証拠とは性質が異なります
MPSに焦点を当てた新しい研究
筋筋膜性疼痛症候群に対する筋膜面ブロックを直接評価する前向き研究は、まだ限られています。リハビリテーションと組み合わせて使用された場合に有望な結果を示唆する初期報告もありますが、エビデンスとしては「形成途上」の段階にあると考えられます。
一部の症例で意味のある軽減
症例報告や小規模シリーズでは、選ばれた難治性の患者さんで短期的に臨床的に意味のある痛みの軽減が示唆されています
ブロックの持続
単回注入で数時間程度の区域鎮痛が得られることが多く、手技や薬剤によってさらに長く続く場合もあります
比較的良好な安全性プロファイル
訓練を受けた術者が超音波ガイド下で行う場合、重篤な合併症は比較的少ないと考えられています
§ 06
適応となりやすい方
難治性の胸部・腰部筋筋膜性疼痛
理学療法・徒手療法・ドライニードリング・トリガーポイント注射などの保存的治療を試しても改善が乏しい、慢性の胸部・腰部傍脊柱筋筋筋膜性疼痛の患者さんです。点に対する治療では十分でない場合に、区域的なアプローチが選択肢となります。
複数分節にまたがる広範なトリガーポイント
トリガーポイントが複数の分節レベルにわたって分布し、痛みの範囲が比較的広く広がっている患者さんでは、多数の単独注射よりも、区域ブロックの方が現実的な選択になり得ます。
胸壁の筋筋膜性疼痛
大胸筋・小胸筋・前鋸筋・肋間部などの筋筋膜性疼痛で、標準的なアプローチでは管理が難しい患者さんです。PecsブロックやSAPブロックは、これらの領域を筋膜コンパートメントを介して標的とし得る手技です。
痛みと筋緊張の悪循環がみられる場合
トリガーポイント部の筋緊張・防御性収縮が強く、直接的な徒手治療や鍼治療が行いにくい、もしくは耐え難い患者さんです。一時的な区域鎮痛により、理学療法やストレッチに取り組みやすい状態を作れる場合があります。
神経障害性成分と筋筋膜性疼痛が併存する場合
筋筋膜性のトリガーポイントと、その背景にある神経障害性疼痛成分の両方が混在する痛みでは、一つの区域手技で複数の要因に同時に働きかけられる可能性があります。
§ 07
禁忌と副作用
絶対禁忌
相対禁忌
副作用
比較的良好な安全性プロファイル
筋膜面ブロックは、訓練を受けた術者が超音波ガイド下で行う場合、神経軸手技と比べて安全性プロファイルは比較的良好と考えられています。ただし、適切な同意確認、用量管理、観察体制は必要であり、重篤な合併症はまれですが起こり得ない訳ではありません。
一時的な筋力低下
ブロックの種類、薬液の広がり方、局所麻酔薬の濃度によっては、近接する筋肉に一時的な筋力低下が生じる場合があります。多くは一過性で、薬剤の作用が切れるとともに回復していきます。
軽度の血圧低下（時にあり）
広い範囲に薬液が広がるESPブロックやQLブロックでは、特に両側施行や血行動態が不安定な患者さんで、軽度の血圧低下に寄与することがあります。手技中は循環動態の観察が望ましいでしょう
刺入部の違和感
針を刺した部位に軽い圧痛や違和感が、手技後 1〜3日 程度残ることがよくあります。多くは針の通過に伴う軟部組織への刺激によるもので、自然に和らいでいくことが一般的です。
気胸（まれ）
胸部の筋膜面ブロックでは、針が予定の面を超えて胸膜方向へ進んだ場合に、気胸を生じるリスクがわずかにあります。リアルタイムの超音波ガイドと針先の継続的な確認により、このリスクを抑える工夫が行われます。
局所麻酔薬中毒（まれですが重篤）
誤って血管内に局所麻酔薬が入った場合や、全身への吸収が過剰な場合に局所麻酔薬中毒（LAST）が起こり得ます。金属味、耳鳴り、口の周りのしびれ、けいれん、循環動態の不安定化などが症状として現れる場合があります。脂肪乳剤を含む救急対応の体制が整っていることが前提となります。
§ 08
筋膜ブロックと他の治療法
比較対象
筋膜ブロック側の利点筋膜ブロック側の制約
と トリガーポイント注射
1回の注入でより広い領域に作用が及ぶ可能性があり、複数のトリガーポイントに同時に影響する場合があります
個々のトリガーポイントへの精度はやや劣る場合があり、超音波機器と手技の習熟が必要となります
と ドライニードリング
局所単収縮反応（LTR）に依存せず、数時間程度の区域的な鎮痛と筋緊張の軽減が得られることがあります
使用機材や薬液量が多くなり、手技後の観察も必要となるため、より準備の整った場でなければ実施しにくい手技です
と 硬膜外ステロイド注射
神経軸を直接刺さないため、硬膜穿刺や硬膜外血腫など神経軸特有のリスクを避けられる点があります
中枢神経軸への作用は得られず、対象は体幹や区域的な痛みに限定される傾向があります
と 内服鎮痛薬
長期の全身的な薬剤負担を増やすことなく、特定の領域に区域的な作用を期待できる点があります
実施には設備の整った環境が必要で、得られる効果は一時的であり、単独の解決策と位置付けるべきではありません
§ 09
経過の目安
15〜30分
効果が現れるまで注入後 約15〜30分 ほどで感覚の変化が現れることが多いとされていますが、個人差があります
数時間
鎮痛の持続単回注入で数時間程度の区域鎮痛が得られることが多く、麻酔薬や広がり方によってはさらに長く続く場合もあります
個別対応
治療の組み立て一部の慢性MPSの患者さんでは、ブロックを繰り返し行いながら理学療法と組み合わせる進め方が役立つことがありますが、すべての方に当てはまる「決まった回数」はありません
まとめ
筋膜面ブロックは、筋膜層の間に局所麻酔薬を留置する超音波ガイド下の区域麻酔手技で、一部の体幹の筋筋膜性疼痛症候群に対し、より広い範囲の鎮痛を狙える方法です。
体幹領域の痛みでよく検討されるブロックは、ESPブロック、Pecs IおよびII、SAPブロック、QLブロックの4種類です。
機序は、筋膜面に沿った薬液の広がりによる感覚神経への作用が中心で、症例によっては交感神経成分や中枢の調整への影響も論じられていますが、いずれも幅のある可能性として理解する必要があります。
MPSに対する直接のエビデンスはまだ形成途上で、もっとも厚みがあるのは術後鎮痛のデータです。慢性筋筋膜性疼痛については初期段階の症例シリーズが中心となっています。
ブロックは一時的な鎮痛の窓を作ることで、選ばれた患者さんで理学療法・ストレッチ・リハビリに取り組みやすくする位置付けで使われることが多い手技です。
実施には超音波操作に習熟した訓練を受けた術者が必要で、単独治療ではなく多角的な治療計画の一部として組み込むことが望ましいでしょう。
安全性は神経軸手技と比べると比較的良好と考えられていますが、抗凝固の状況、用量管理、手技後の観察などは引き続き重要です。