トリガーポイント注射とは
トリガーポイント注射の概要図
Overview Diagramトリガーポイント注射は、医師が選んだ注入液を用いて、筋筋膜のトリガーポイントに針で直接働きかける治療です。実際には、直接の局所的な処置が必要なときや、より保存的な方法だけでは十分でない、あるいはそれ単独では適切でないときに用いられます。日本では主にペインクリニックや整形外科で行われ、通常は健康保険の対象となる処置です。
治療効果は、一つの要素だけから生じるとは限りません。針そのものの刺激、局所での薬の作用、その場での痛みの軽減、そして処置の後に運動やリハビリテーションへ取り組めるようになること。これらがどのような割合で効いているのかは、今も議論が続いています。
役に立つ反応とは、痛みが和らぐだけでなく、日常の動作が楽になることです。治療を繰り返すかどうかは、その反応しだいです。
注射の後に痛みが短期間和らぎ、しばらくのあいだ体を動かしたりリハビリテーションに取り組んだりしやすくなったと感じる患者さんもいます。ただし、首と肩の痛みを対象とした試験では、理学療法にリドカイン注射を加えても、理学療法のみの場合より痛みが改善することはありませんでした（PMID 26911981）。
注入液の種類
局所麻酔薬
医師が選ぶ局所麻酔薬
局所麻酔薬は、処置の直後に痛みを短期的に和らげ、治療した部位の過敏な反応を抑える目的でよく用いられます。針の刺激と薬の作用がそれぞれどの程度効いているのかは今も議論がありますが、その場で症状が軽くなることは、この方法が選ばれる理由の一つです。
- 短期的な痛みの軽減が得られることがあります
- 局所の痛みが和らぎ、その後の運動やストレッチに取り組みやすくなる場合があります
- トリガーポイント注射で日常的に使われています
- 痛みの診療やリハビリテーションに携わる医師にとって、なじみのあるお薬です
ステロイドの追加は通常不要
まずは局所麻酔薬のみを検討
米国区域麻酔・疼痛医学会（ASRA）が中心となり、複数の学会が共同でまとめたガイドラインでは、トリガーポイント注射にステロイドを加えても、得られる効果はごくわずかとされています（Benzon ら；PMID 39019502）。ステロイドを使うこと自体にも、固有のリスクが伴います。以前の注射の後も痛みが続いている場合は再評価が必要ですが、それがステロイドを使うべき炎症性の適応を示すわけではありません。
- 局所麻酔薬のみと比べて、上乗せの効果はごくわずかです
- 症状が続くときは、診断と治療目標を見直す必要があります
- 以前の注射が効かなかったことは、ステロイドに切り替える理由になりません
- 関節・滑液包・神経への注射は、それぞれの病態に応じたエビデンスに従います
生理食塩水
等張の生理食塩水
薬理作用のある局所麻酔薬よりも、主に針による機械的な刺激と局所での液体の広がりに頼りたいと医師が考えるときに、生理食塩水が使われることがあります。
- 局所麻酔薬を使わずに済みます
- 針の刺激そのものが大切かもしれない、という考え方を裏づけます
- よりシンプルな注入液が望ましいときに役立つ場合があります
- お薬に特有の懸念の一部を避けられます
ボツリヌス毒素
一部の症例に限ったボツリヌス毒素
ボツリヌス毒素は、診察で確認された梨状筋症候群など、一部の長引く病態で話題にのぼることがあります。梨状筋症候群では、56人を対象とした試験で、インコボツリヌストキシンA＋理学療法が、生理食塩水＋理学療法より良い結果を示しました（Fishman ら、2017年；PMID 27935076）。首や顎を対象とした試験では、結果が一致していません。筋への作用は、役に立つ痛みの軽減を伴わないまま続くこともあり、局所麻酔薬より一律に効果が長持ちするとは言えません。なお日本では、筋筋膜性疼痛はボツリヌス毒素製剤の承認された効能・効果に含まれていません。
- 痛みの軽減がどれだけ続くかは、診断と反応によって異なります
- 慢性で治療に反応しにくい症例で検討されることがあります
- 以前に短期間だけ楽になったことは、毒素が効くかどうかの予測になりません
- 慎重に選んだ状況に限って用いるのが適切です
混合注射
医師が判断する組み合わせ
複数の薬を混ぜた注入液を使うには、エビデンスに裏づけられた具体的な適応が必要です。局所的な筋の痛みに対して、薬を加えることの日常的な利点は確かめられていません。症状が続いていることを、より強い組み合わせが必要な証拠とみなすべきではありません。
- 臨床の状況に合わせて調整できます
- 加える薬ごとに、適応とリスクを検討する必要があります
- 日常的にではなく、一部の症例で役立つ方法です
- 画一的な治療ではなく、一人ひとりに合わせた判断を反映した方法です
作用の仕組み
作用機序の模式図
Mechanism Diagram機械的な作用
- 針による局所の刺激が、トリガーポイントの過敏な状態を断ち切る可能性があります
- 標的とした部位で、痛みをかばうような局所の筋のこわばりが和らぐ可能性があります
- 針を刺したときにいつもの痛みが出ても、それは一つの所見にすぎず、診断を確定するものではありません
- 処置の後に、治療に生かせる短期的な余裕が生まれることがあります
薬理学的な作用
- 局所麻酔薬によって、症状が短期的に軽くなることがあります
- 選ぶ注入液によって、局所の組織の過敏さへの作用はさまざまに異なる可能性があります
- どの薬を選ぶかは、医師の判断と症状の現れ方によって決まります
- 注入液は治療目標を支えるためのもので、診断の代わりにはなりません
処置の手順
処置の手順を段階ごとに示した図
Step-by-Step Illustration臨床的な見極め
準備と安全確認
針の刺入
適切な反応の確認
注入
直後の再評価
処置の際に起こること
処置中
- 針を刺すときに、一瞬鋭い痛みを感じることがあります
- いつもの痛みのパターンが、一時的に再現されることがあります
- 筋がピクッと動く局所単収縮反応などが出る場合もあります
- 感じ方は、筋や部位、使う注入液によって異なります
処置後
- 処置の後に、短期間の痛みが出るのはよくあることです
- 次の段階は、完全に安静にすることではなく、指導を受けながらの運動・ストレッチ・リハビリテーションであることが一般的です
- 効果は処置そのものではなく、症状と機能が時間とともにどう変わるかで判断します
- 予想外の悪化や合併症の兆候があれば、受診して確認を受けてください
病態ごとのエビデンス
上部僧帽筋の限局した筋筋膜性疼痛
診察で確認された長引く梨状筋症候群
慢性の体軸性の頸部痛・腰背部痛
痛みを伴う慢性の顎関節症（TMD）
首やこめかみの圧痛を伴う頭痛
以前の処置の後も続く痛み
エビデンス
局所麻酔薬の注射は、一部の限局した筋の痛みを短期的に和らげることがあります。上部僧帽筋を対象とした80人の試験（Tantanatip ら、2021年；PMID 34179755）では、リドカインによるトリガーポイント注射は、筋膜間への生理食塩水注射より10分後の痛みを早く和らげましたが、2週後・4週後には優位性がありませんでした。なお、両群では注射する層も手技も異なっていました。
Lugo ら（2016年；PMID 26911981）は、首・肩の筋筋膜性疼痛症候群（MPS）の患者さん127人を対象に、理学療法、リドカイン注射、その両方を比べ、1か月後・3か月後のいずれでも、組み合わせによる痛みの上乗せ効果を認めませんでした。また、慢性の体軸性の頸部痛・腰背部痛については、2025年のBMJのガイドラインが、ステロイドの有無にかかわらず筋肉内への局所麻酔薬注射を行わないよう強く推奨しています（Busse ら；PMID 39971339）。
梨状筋症候群については、2015年の小規模な試験で50人が無作為に割り付けられ、注射後に痛みが半分以下に減った47人が解析されました。ステロイドを加えても、1週後・1か月後・3か月後のいずれでも上乗せの効果はみられませんでした（Misirlioglu ら；PMID 25794202）。ただし、シャム群はなく、注射への反応をもとに診断した対象者を選んでいます。痛みを伴う慢性の顎関節症については、2023年のBMJのガイドラインが、トリガーポイント注射とボツリヌス毒素を日常的に用いないよう条件付きで推奨しています（Busse ら；PMID 38101929）。
注射とドライニードリングの選び方
短期的な鎮痛という目標
診断ごとのエビデンスについての話し合い
お薬と処置についての希望
あらかじめ決めた見直しの時期
リスクと合併症
局所麻酔薬
はっきりと標的を定めたトリガーポイントの処置の後に、短期的な痛みの軽減を望む場合によく用いられます。
針の効果
効果のかなりの部分は、注入液そのものより、針による局所の刺激から生じている可能性があります。
ステロイドの日常的な追加は避ける
複数の学会によるガイドラインでは、トリガーポイント注射にステロイドを加えても、得られる効果はごくわずかとされています。
ボツリヌス毒素
日常的な第一選択ではなく、治療に反応しにくい一部の症例に限って用います。