tDCS・TMS

頭皮の電極を介して送る直流の振幅です。疼痛領域で使われる多くの臨床プロトコルでは2mA前後が標準とされ、開始時に10〜30秒かけて段階的に上げ、終了時にも段階的に下げることで、ピリピリ感などの一過性の感覚を和らげます。

1回あたり20分前後が一般的で、研究によっては30分まで延長するプロトコルもあります。持続時間が長いほど大脳皮質興奮性の変化が長く残りやすいと考えられていますが、最適な時間は研究状況に応じて議論されています。

標準的なスポンジ電極は5×5cm（25cm²）または5×7cm（35cm²）です。電極の大きさは電流密度を決め、小さい電極ほど狭い範囲に集中して刺激が届きます。スポンジ電極は頭皮との電気的接触を保つため、生理食塩水（0.9%NaCl）を浸して使うのが一般的です。

疼痛治療では、痛みのある側と反対側の一次運動野（M1）上に陽極を置き、対側の眉の上に陰極（参照電極）を置く配置が代表的です。国際10-20 EEGシステムではC3/Fp2またはC4/Fp1と表記されます。

導入期として平日に毎日刺激を行うプロトコルが知られており、5日連続から10回程度に拡張する形が一般的です。その後は週に2〜3回のメンテナンスを数週間続けることが多く、繰り返しが効果の持続に関与すると考えられています。

スポンジ電極には片側あたり生理食塩水6〜8mL程度を含ませます。頭皮は清潔にし、整髪料が残らないように整えます。導電性ジェルを用いるプロトコルもあります。電極接触が不十分でインピーダンスが高くなると、皮膚刺激が起こったり刺激効果が下がったりすることがあります。

中枢性疼痛、線維筋痛症、外傷性脊髄損傷の患者さんを対象に、M1への陽極tDCS（2mA、20分）を5日間連続で行ったところ、慢性疼痛の強度に有意かつ累積的な低下が報告されました。シャム刺激では同等の変化は見られなかったとされています。

線維筋痛症の患者さんに対するM1への陽極tDCSの研究です。2mA、20分のセッションを5回行うと、シャムと比べて疼痛強度の低下とQOLスコアの改善が観察されたと報告されています。ペアードパルスTMSによる皮質内抑制・促通の指標にも変化があったとされています。

慢性疼痛に対するtDCSの系統的レビューとメタ解析です。M1への陽極tDCSはシャムと比較して中等度の効果量で鎮痛が示唆され、慢性疼痛管理における有望な非薬物療法的アプローチの一つと位置づけられました。

線維筋痛症の患者さんを対象に、M1への陽極tDCSを10回行ったところ、疼痛、抑うつ、不安、QOLに改善が見られ、治療終了後も一定期間効果が続いたと報告されています。

慢性非特異的腰痛に対するtDCSのランダム化比較試験です。M1への陽極tDCSと運動を組み合わせた群は、運動単独群より疼痛軽減が大きかったと報告されています。慢性腰痛にトリガーポイントを伴うことが多い点を考えると、筋筋膜性疼痛症候群（MPS）の議論にも参考になる研究です。

一次運動野（M1）への高周波rTMS（5〜20Hz）が疼痛の標準的なプロトコルとして検討されており、10Hz前後がよく用いられます。高周波刺激は標的部位の大脳皮質興奮性を高め、下行性の疼痛抑制経路に関与すると考えられています。低周波rTMS（1Hz）は対側半球の抑制目的で併用されることがあります。

強度は患者さんごとの安静時運動閾値（RMT）——通常は短母指外転筋などの標的筋に10回中5回以上、目に見える筋収縮を起こす最小強度——を基準に較正されます。疼痛プロトコルでは安全性を考慮して80〜90%RMTが多く、120%RMTまで用いる場合もあります。RMTには個人差があり、各治療コースの開始時に測定しなおします。

1セッションで送る磁気パルスの総数で、1,500〜2,000パルス前後が代表的です。パルスは「トレイン」と呼ばれる連続発射と、その間の休止時間を組み合わせて構成されます。パルス数を増やすと作用が強まる可能性が議論されていますが、有害事象のリスクも理論上は増えるとされています。

8の字型（バタフライ型）コイルは、2つの円形コイルを並べた構造で、接合部に磁場が集中します。これにより皮質表面で約1〜2cm²の比較的焦点を絞った刺激が可能になります。Hコイルを用いる深部TMSはより深い構造に到達できますが、空間的な特異性は下がります。

標準的な治療コースは2〜4週間にわたる平日のセッションで、合計10〜20回程度になります。コース後のメンテナンスは多様で、週1回を数か月続ける形や、徐々に間隔を空ける形などがあります。1回のみのセッションは短時間の鎮痛にとどまることが多く、繰り返しが結果に寄与すると考えられています。

M1の標的位置は、国際10-20 EEGシステム（耳介間ラインに沿って頭頂から5cm外側）を用いるか、より精密にはMRIに基づくフレームレス定位ニューロナビゲーションを使って同定します。後者は精度が高い一方で、追加の機器と訓練が必要となります。疼痛適応では主にM1の手領域がターゲットとされます。

治療的rTMSに関する包括的なメタ解析とエビデンスに基づくガイドラインです。痛みのある側と反対のM1への高周波rTMSは、専門家コンセンサスにおいてレベルA（有効性が確立していると評価）とされる場合があり、DLPFCを標的とした刺激は線維筋痛症に対してレベルB（おそらく有効）と評価されています。

線維筋痛症の患者さんに左M1への10Hz rTMSを14回実施した研究で、疼痛強度の低下が一定期間持続したと報告されています。皮質内抑制の指標にも変化が見られたとされています。

線維筋痛症の患者さんを対象に、M1への高周波rTMSを毎日10回行うと、疼痛とQOLの改善が報告されました。最後のセッション後も一定期間効果が残ったとされています。

線維筋痛症の患者さんに左DLPFCへのrTMSを行ったところ、疼痛と抑うつ症状の双方に低下が見られたと報告されています。気分症状を伴う筋筋膜痛の方に対するDLPFC標的刺激の関心を示す結果です。

M1への高周波rTMSが、顎関節症に伴う慢性筋筋膜痛で急性期の痛みの軽減を示した研究です。筋筋膜痛集団で直接検討された数少ない研究の一つとされています。