tDCS y EMT

Corresponde a la amplitud de la corriente continua aplicada entre los electrodos situados en el cuero cabelludo. Los protocolos publicados para dolor emplean con mayor frecuencia 2 mA. La corriente se introduce de forma gradual durante los primeros 10–30 segundos y se retira del mismo modo al final de la sesión; esta rampa busca atenuar sensaciones transitorias como fosfenos o hormigueo cutáneo.

Lo habitual son 20 minutos por sesión, aunque algunos protocolos extienden la estimulación hasta 30. La duración influye de forma orientativa en la magnitud y persistencia del efecto posterior: sesiones más largas suelen asociarse a cambios más sostenidos en la excitabilidad cortical, aunque la relación no es estrictamente lineal.

Los electrodos de esponja habituales miden 5 × 5 cm (25 cm²) o 5 × 7 cm (35 cm²). Un electrodo más pequeño concentra la corriente en una superficie menor y tiende a producir una estimulación algo más focal. Las esponjas se humedecen con suero fisiológico (NaCl al 0,9 %) para garantizar un contacto eléctrico adecuado con el cuero cabelludo.

En el tratamiento del dolor, el ánodo se posiciona sobre la corteza motora primaria (M1) contralateral al hemicuerpo doloroso; el cátodo, habitualmente sobre la región supraorbitaria contralateral (por encima de la ceja). Este montaje se designa como C3/Fp2 o C4/Fp1 según el sistema internacional 10–20 de EEG.

La inducción más citada consiste en estimulación diaria durante cinco días laborables consecutivos, a menudo prolongada hasta diez sesiones. Tras la fase inicial, algunos esquemas programan sesiones de mantenimiento dos o tres veces por semana durante varias semanas. Los estudios disponibles sugieren que el efecto acumulativo de sesiones repetidas tiende a ser más duradero que el obtenido con una sesión aislada.

Las esponjas suelen saturarse con 6–8 mL de suero fisiológico por electrodo. El cuero cabelludo debe estar limpio, sin exceso de productos capilares. Algunos protocolos recurren a gel conductor en lugar de suero. El buen contacto es esencial: una impedancia elevada (por electrodos secos o mal apoyados) puede causar irritación cutánea y restar eficacia a la estimulación.

Cinco días consecutivos de tDCS anódica sobre M1 a 2 mA durante 20 minutos se asociaron a reducciones significativas y acumulativas de la intensidad del dolor en pacientes con dolor central, fibromialgia y lesión medular traumática. El alivio se mantuvo durante dos semanas tras la última sesión. La estimulación simulada no produjo cambios significativos. Es uno de los trabajos pioneros que impulsó el interés por la tDCS en dolor crónico.

En pacientes con fibromialgia, cinco sesiones de tDCS anódica sobre M1 (2 mA, 20 minutos) se asociaron a una reducción significativa de la intensidad del dolor y a mejoras en calidad de vida frente a la estimulación simulada. El efecto analgésico se correlacionó con cambios en la inhibición y facilitación intracortical medidos por EMT de pulso pareado, lo que sugiere una normalización parcial de la excitabilidad cortical alterada.

Revisión sistemática y metaanálisis sobre tDCS en dolor crónico. El análisis agrupado describió un efecto analgésico estadísticamente significativo de la tDCS anódica sobre M1 frente a la estimulación simulada en varias condiciones dolorosas crónicas. La magnitud del efecto fue moderada, y los autores concluyeron que la tDCS constituye un enfoque no farmacológico de interés dentro del manejo del dolor crónico, con evidencia aún heterogénea.

Diez sesiones de tDCS anódica sobre M1 en pacientes con fibromialgia se asociaron a mejoras significativas en dolor, depresión, ansiedad y calidad de vida. Los beneficios se mantuvieron alrededor de 60 días tras finalizar el tratamiento, lo que apunta a cambios relativamente sostenidos en las redes de procesamiento nociceptivo tras series repetidas.

Ensayo controlado aleatorizado sobre tDCS en dolor lumbar crónico inespecífico. La tDCS anódica sobre M1 combinada con ejercicio logró una reducción del dolor mayor que la obtenida con ejercicio aislado. El trabajo resulta especialmente relevante para el síndrome de dolor miofascial (SDM) dada la frecuencia con que se identifican puntos gatillo en las presentaciones de dolor lumbar crónico.

En dolor, el protocolo más estudiado es la EMT repetitiva (EMTr) de alta frecuencia —entre 5 y 20 Hz— sobre la corteza motora primaria, con 10 Hz como valor más empleado. La estimulación a alta frecuencia tiende a incrementar la excitabilidad cortical en la zona diana y, por esa vía, a reclutar vías inhibitorias descendentes del dolor. La EMTr de baja frecuencia (1 Hz) se utiliza puntualmente sobre el hemisferio contralateral por su efecto inhibitorio.

La intensidad se ajusta en relación con el umbral motor en reposo (UMR), definido como la intensidad mínima de EMT capaz de generar una contracción visible en un músculo de la mano (por lo general el abductor corto del pulgar) en al menos cinco de cada diez estímulos. En dolor suele utilizarse un 80–90 % del UMR, con alguna experiencia hasta el 120 %. El umbral varía entre personas y debe medirse al inicio de cada ciclo.

Cantidad total de pulsos magnéticos administrados en cada sesión. Un protocolo habitual entrega 1500–2000 pulsos, agrupados en trenes (por ejemplo, 10 segundos a 10 Hz = 100 pulsos por tren) separados por intervalos intertrén (por ejemplo, 50 segundos). Un número mayor de pulsos puede acentuar el efecto, aunque también aumenta, al menos teóricamente, el perfil de efectos adversos.

La bobina en ocho o mariposa consta de dos devanados circulares dispuestos lado a lado. Los campos magnéticos se suman en la unión y generan una zona focal de estimulación de aproximadamente 1–2 cm² en la superficie cortical. Esta focalidad permite dirigir el estímulo con razonable precisión al área cortical de la mano. La EMT profunda con bobinas en H alcanza estructuras más profundas, pero con menor especificidad espacial.

El ciclo más descrito contempla sesiones diarias de lunes a viernes durante 2–4 semanas, hasta completar 10–20 sesiones. Los esquemas de mantenimiento son heterogéneos: algunos prevén sesiones semanales durante varios meses; otros espacian progresivamente. En la literatura disponible, el efecto tiende a ser acumulativo, de modo que las sesiones aisladas suelen producir un alivio breve, de horas a días.

La diana sobre M1 puede localizarse mediante el sistema internacional 10–20 de EEG (posicionando la bobina 5 cm lateral al vértex, a lo largo de la línea interauricular) o, con mayor precisión, por neuronavegación estereotáctica sin marco a partir de la resonancia estructural del paciente. La neuronavegación aporta exactitud, a costa de equipamiento y formación adicionales. El área cortical de la mano es la diana principal en aplicaciones para dolor.

Metaanálisis y guía basada en la evidencia sobre EMTr terapéutica. La EMTr de alta frecuencia sobre M1 contralateral al dolor obtuvo una recomendación de Nivel A (eficacia demostrada) en dolor neuropático. La estimulación sobre la CPFDL alcanzó Nivel B (eficacia probable) para fibromialgia. Continúa siendo uno de los documentos de referencia más citados en el uso clínico de EMTr en dolor.

En pacientes con fibromialgia, catorce sesiones de EMTr a 10 Hz sobre M1 izquierdo se asociaron a reducciones significativas y sostenidas de la intensidad del dolor, con beneficios que se mantuvieron al menos 25 semanas tras el tratamiento. Los respondedores mostraron una normalización parcial de los déficits de inhibición intracortical, lo que sugiere una corrección de la hiperexcitabilidad cortical vinculada a la sensibilización central.

Diez sesiones diarias de EMTr de alta frecuencia sobre M1 en fibromialgia se asociaron a una reducción significativa del dolor y a mejoras en calidad de vida. El efecto analgésico se observó hacia la quinta sesión y continuó incrementándose a lo largo del ciclo, manteniéndose durante unas dos semanas tras la última sesión.

En fibromialgia, la EMTr sobre la CPFDL izquierda se asoció a reducciones significativas tanto del dolor como de los síntomas depresivos. Este efecto dual refuerza el interés por la estimulación dirigida a la CPFDL en pacientes con dolor miofascial que cursan, además, con trastornos del ánimo, un cuadro clínico frecuente.

La EMTr de alta frecuencia sobre M1 se asoció a efectos analgésicos agudos significativos en pacientes con dolor miofascial crónico de la musculatura mandibular (trastorno temporomandibular). Es uno de los pocos ensayos que evalúa directamente la EMT en población con dolor miofascial, y aporta evidencia preliminar de viabilidad y eficacia analgésica.