टीडीसीएस और टीएमएस

स्कैल्प पर लगे इलेक्ट्रोड के ज़रिए दी जाने वाली डायरेक्ट करंट की मात्रा। दर्द के अधिकांश क्लिनिकल प्रोटोकॉल २ मिलीएम्पीयर का इस्तेमाल करते हैं। शुरुआत में १०–३० सेकंड के दौरान करंट को धीरे-धीरे बढ़ाया जाता है और सत्र के अंत में इसी तरह घटाया जाता है — ताकि फॉस्फीन यानी आँखों में हल्की चमक या त्वचा की झुनझुनी जैसी संवेदनाएँ कम महसूस हों।

हर सत्र आमतौर पर २० मिनट का होता है; कुछ प्रोटोकॉल ३० मिनट तक चलते हैं। सत्र जितना लंबा, उसके बाद के प्रभाव उतने ही गहरे और टिकाऊ होने की संभावना रहती है — कॉर्टिकल एक्साइटेबिलिटी में बदलाव अधिक स्थायी हो सकता है।

सामान्य स्पॉन्ज इलेक्ट्रोड ५ गुणा ५ सेमी यानी २५ वर्ग सेमी या ५ गुणा ७ सेमी यानी ३५ वर्ग सेमी के होते हैं। इलेक्ट्रोड जितना छोटा, उतनी ज़्यादा करंट डेंसिटी और उतना अधिक फोकल असर। स्पॉन्ज को सामान्य सेलाइन यानी ०.९% सोडियम क्लोराइड घोल में भिगोया जाता है, ताकि स्कैल्प के साथ अच्छा विद्युत संपर्क बने।

दर्द के इलाज में एनोड यानी पॉज़िटिव इलेक्ट्रोड को उस तरफ़ की प्राइमरी मोटर कॉर्टेक्स (एम1) पर रखा जाता है, जो दर्द वाली तरफ़ के विपरीत हो। कैथोड यानी नेगेटिव रेफ़रेंस इलेक्ट्रोड आमतौर पर दूसरी तरफ़ की भौंह के ऊपर — सुप्राऑर्बिटल क्षेत्र पर — रखा जाता है। अंतर्राष्ट्रीय १०–२० ईईजी प्रणाली में इस मोंटाज को सी3/एफपी2 या सी4/एफपी1 कहा जाता है, जहाँ एफपी2 दायाँ माथा-चिह्न और एफपी1 बायाँ माथा-चिह्न है।

सामान्य इंडक्शन प्रोटोकॉल में लगातार ५ कार्य-दिवस यानी सोमवार से शुक्रवार तक उत्तेजना दी जाती है, और कई जगहों पर इसे १० कार्य-दिवस तक बढ़ाया जाता है। इंडक्शन के बाद हफ़्ते में २–३ मेंटेनेंस सत्र, कुछ हफ़्तों के लिए दिए जा सकते हैं। बार-बार के सत्रों का संयुक्त असर अकेले एक सत्र की तुलना में अधिक टिकाऊ राहत देता पाया गया है।

हर इलेक्ट्रोड के स्पॉन्ज पॉकेट में लगभग ६–८ मिलीलीटर सामान्य सेलाइन डाला जाता है। स्कैल्प साफ़ हो और बालों में तेल या जेल जैसी कोई परत न हो। कुछ क्लिनिक सेलाइन के बजाय कंडक्टिव इलेक्ट्रोड जेल का उपयोग करते हैं। संपर्क की गुणवत्ता बहुत मायने रखती है — सूखे या ढीले लगे इलेक्ट्रोड से इम्पेडेंस बढ़ती है, जिससे त्वचा में जलन हो सकती है और असर भी कम हो सकता है।

इस अध्ययन में लगातार पाँच दिन तक एम1 पर २ मिलीएम्पीयर की एनोडल टीडीसीएस, २० मिनट के लिए दी गई। सेंट्रल पेन, फ़ाइब्रोमायल्जिया और स्पाइनल कॉर्ड चोट से जुड़े क्रोनिक दर्द में उल्लेखनीय और संचयी कमी देखी गई। आख़िरी सत्र के बाद भी राहत २ हफ़्तों तक बनी रही, जबकि नकली उपचार यानी शैम से ख़ास फ़र्क नहीं पड़ा।

इस अध्ययन में फ़ाइब्रोमायल्जिया से पीड़ित लोगों की एम1 पर एनोडल टीडीसीएस से जाँच की गई। पाँच सत्र, २ मिलीएम्पीयर, २० मिनट के बाद दर्द कम हुआ और जीवन-गुणवत्ता के स्कोर नकली उपचार की तुलना में बेहतर हुए। दर्द-निवारक असर का सम्बन्ध पेयर्ड-पल्स टीएमएस से नापी गई इंट्राकॉर्टिकल इन्हिबिशन और फ़सिलिटेशन में बदलावों से रहा — यानी कॉर्टिकल एक्साइटेबिलिटी की असामान्यताएँ कुछ हद तक सामान्य की ओर बढ़ीं।

यह टीडीसीएस और क्रोनिक दर्द पर एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण है। संयुक्त विश्लेषण में नकली उपचार की तुलना में एम1 पर एनोडल टीडीसीएस का सांख्यिकीय रूप से उल्लेखनीय दर्द-निवारक असर मिला, जो कई तरह के क्रोनिक दर्द में टिकाऊ रहा। प्रभाव-आकार मध्यम था, और लेखकों ने इसे क्रोनिक दर्द के लिए एक उभरता हुआ ग़ैर-दवा विकल्प माना।

इस ट्रायल में फ़ाइब्रोमायल्जिया के साथ जी रहे लोगों को एम1 पर १० सत्रों की एनोडल टीडीसीएस दी गई और दर्द, अवसाद, चिंता तथा जीवन-गुणवत्ता — चारों में स्पष्ट सुधार दिखा। उपचार के बाद ये लाभ ६० दिनों तक बने रहे, जिससे यह संकेत मिला कि बार-बार के सत्र दर्द-प्रसंस्करण नेटवर्क में टिकाऊ प्लास्टिसिटी-बदलाव लाते हैं।

यह क्रोनिक नॉन-स्पेसिफ़िक कमर दर्द पर एक रैंडमाइज़्ड कंट्रोल्ड ट्रायल है। एम1 पर एनोडल टीडीसीएस को व्यायाम के साथ जोड़ने पर अकेले व्यायाम की तुलना में दर्द में अधिक कमी देखी गई। चूँकि क्रोनिक कमर दर्द में ट्रिगर पॉइंट अक्सर मौजूद रहते हैं, यह अध्ययन एमपीएस यानी मायोफेशियल पेन सिंड्रोम से जुड़े पहलुओं के लिए भी विशेष रूप से प्रासंगिक है।

दर्द के इलाज के लिए प्राइमरी मोटर कॉर्टेक्स (एम1) पर हाई-फ़्रीक्वेंसी रिपीटिटिव टीएमएस यानी एचएफ-आरटीएमएस, ५–२० हर्ट्ज़, मानक प्रोटोकॉल है। क्लिनिकल अभ्यास में आमतौर पर १० हर्ट्ज़ की आवृत्ति चुनी जाती है। हाई-फ़्रीक्वेंसी उत्तेजना लक्ष्य क्षेत्र की कॉर्टिकल एक्साइटेबिलिटी बढ़ाती है और अवरोही दर्द-निरोधी मार्गों को सक्रिय करती है। कभी-कभी विपरीत गोलार्ध पर १ हर्ट्ज़ की लो-फ़्रीक्वेंसी आरटीएमएस भी निरोधी असर के लिए दी जाती है।

तीव्रता को हर मरीज़ के रेस्टिंग मोटर थ्रेशोल्ड (आरएमटी) के अनुसार समायोजित किया जाता है — आरएमटी वह न्यूनतम टीएमएस तीव्रता है जिस पर हाथ की एक लक्षित मांसपेशी, आमतौर पर अंगूठा-अपहर्ता छोटी मांसपेशी में, १० में से कम-से-कम ५ बार दिखने लायक मरोड़ आ जाती है। दर्द के प्रोटोकॉल आमतौर पर ८०–९०% आरएमटी पर रहते हैं, कभी-कभी १२०% तक भी जाते हैं। हर मरीज़ का आरएमटी अलग होता है, इसलिए इलाज की शुरुआत में इसे नए सिरे से मापना ज़रूरी है।

एक सत्र में कुल कितनी मैग्नेटिक पल्स दी जाती हैं, यह पैरामीटर तय करता है। आम तौर पर १,५००–२,००० पल्स दी जाती हैं। पल्स को छोटे-छोटे ट्रेन में बाँटा जाता है — जैसे १० हर्ट्ज़ पर १० सेकंड बराबर १०० पल्स प्रति ट्रेन — और हर ट्रेन के बीच ५० सेकंड का अंतराल होता है। ज़्यादा पल्स से असर मज़बूत हो सकता है, लेकिन साथ ही दुष्प्रभावों का सैद्धांतिक जोखिम भी कुछ बढ़ता है।

फ़िगर-ऑफ़-एट यानी बटरफ़्लाई कॉइल में दो गोल वाइंडिंग्स अग़ल-बग़ल रखी होती हैं। दोनों के मैग्नेटिक फ़ील्ड बीच में जुड़कर लगभग १–२ वर्ग सेमी के एक केंद्रित क्षेत्र पर असर डालते हैं। यही फ़ोकल उत्तेजना एम1 के हाथ-वाले हिस्से को सटीक तौर पर छूने में मदद करती है। डीप टीएमएस के लिए एच-कॉइल का उपयोग होता है, जो मस्तिष्क के गहरे हिस्सों तक पहुँच सकती है — पर इसकी स्थानिक सटीकता कम होती है।

मानक कोर्स में सोमवार से शुक्रवार रोज़ सत्र होते हैं, और कुल २–४ हफ़्तों में १०–२० सत्र पूरे होते हैं। शुरुआती कोर्स के बाद मेंटेनेंस अलग-अलग ढंग से दी जाती है — कहीं हफ़्ते में एक सत्र कई महीनों तक, कहीं धीरे-धीरे कम करते हुए बंद। संयुक्त असर बनना ज़रूरी होता है; अकेला एक सत्र कुछ घंटों से कुछ दिनों तक की ही राहत देता है।

एम1 तक पहुँचने के लिए या तो अंतर्राष्ट्रीय १०–२० ईईजी प्रणाली का उपयोग होता है — कॉइल को वर्टेक्स से ५ सेमी पार्श्व, इंटरऑरल लाइन के साथ रखकर — या अधिक सटीक तरीक़े से मरीज़ की एमआरआई यानी मैग्नेटिक रेज़ोनेन्स इमेजिंग पर आधारित फ्रेमलेस स्टीरियोटैक्टिक न्यूरोनैविगेशन। न्यूरोनैविगेशन ज़्यादा सटीक होती है, लेकिन इसके लिए अतिरिक्त उपकरण और प्रशिक्षण चाहिए। दर्द के इलाज में मुख्य लक्ष्य एम1 का हाथ-वाला हिस्सा होता है।

यह चिकित्सीय आरटीएमएस पर एक व्यापक मेटा-विश्लेषण और साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देश है। न्यूरोपैथिक दर्द के लिए, दर्द वाली तरफ़ के विपरीत एम1 पर हाई-फ़्रीक्वेंसी आरटीएमएस को साक्ष्य-स्तर ए — यानी निश्चित प्रभावकारिता — की सिफ़ारिश मिली। फ़ाइब्रोमायल्जिया में डीएलपीएफसी टार्गेट को साक्ष्य-स्तर बी — यानी संभावित प्रभावकारिता — मिला। दर्द-प्रबंधन में क्लिनिकल आरटीएमएस का यह आज तक का सबसे प्रामाणिक दिशानिर्देश दस्तावेज़ माना जाता है।

इस अध्ययन में फ़ाइब्रोमायल्जिया से जूझ रहे लोगों की बायीं एम1 पर १० हर्ट्ज़ आरटीएमएस के १४ सत्र दिए गए और दर्द में स्पष्ट तथा टिकाऊ कमी आई — आख़िरी सत्र के २५ हफ़्तों बाद तक राहत बनी रही। जिन लोगों ने प्रतिक्रिया दी, उनमें इंट्राकॉर्टिकल इन्हिबिशन की कमज़ोरी सामान्य की ओर बढ़ी — यानी सेंट्रल सेंसिटाइज़ेशन के पीछे की कॉर्टिकल अनियमितता कुछ हद तक सही हुई।

इस ट्रायल में फ़ाइब्रोमायल्जिया के मरीज़ों को एम1 पर १० दिन तक रोज़ाना हाई-फ़्रीक्वेंसी आरटीएमएस दी गई, जिससे दर्द कम हुआ और जीवन-गुणवत्ता बेहतर हुई। दर्द-निवारक असर पाँचवें सत्र तक दिखने लगा और कोर्स के अंत तक बढ़ता गया, फिर आख़िरी सत्र के बाद २ हफ़्तों तक बना रहा।

यहाँ बायीं डीएलपीएफसी पर आरटीएमएस देने पर फ़ाइब्रोमायल्जिया रोगियों में दर्द और अवसाद के लक्षण — दोनों में उल्लेखनीय कमी आई। यह दोहरा असर उन मायोफेशियल दर्द मरीज़ों के लिए ख़ास महत्व रखता है, जिन्हें साथ ही मूड डिसऑर्डर भी हो — जो काफ़ी आम क्लिनिकल तस्वीर है।

जबड़े की मांसपेशियों के क्रोनिक मायोफेशियल दर्द यानी टेम्पोरोमैंडिबुलर डिसऑर्डर में एम1 पर हाई-फ़्रीक्वेंसी आरटीएमएस से तत्काल दर्द-निवारक असर मिला। मायोफेशियल आबादी में सीधे टीएमएस की जाँच करने वाले गिने-चुने अध्ययनों में से यह एक है — और यह व्यवहार्यता तथा प्रभावकारिता, दोनों दिखाता है।