癒着性肩関節包炎（五十肩）と肩の筋筋膜性疼痛 ― 鑑別の整理

癒着性肩関節包炎は、いわゆる「五十肩」「四十肩」として知られる病態で、肩の自動・他動運動がいずれも全方向性に制限されていく経過をたどるとされています。病理学的には、関節包の線維芽細胞増殖と多巣性の肥厚が関与すると考えられており、肩甲上腕関節の腔が狭くなる方向に変化します。臨床経過は、痛みが前面に出る凍結期、硬さが前面に出る拘縮期、そして可動域が戻ってくる解凍期に分けて説明されることが多いといえます。糖尿病や甲状腺機能異常との関連が観察的研究で指摘されており、これらをお持ちの方では経過がより長引きやすい傾向があるとされています。

癒着性肩関節包炎の臨床像は、肩周囲の重度な筋筋膜性疼痛症候群（MPS）と重なって現れる場面が少なくありません。凍結期の強い痛みは、肩甲下筋・小胸筋・棘下筋を中心とした防御的な筋緊張を引き起こしやすく、この緊張がさらに痛みを強めるだけでなく、関節の動きを慢性的に狭めることで関節包の拘縮を後押しする可能性も指摘されています。また、肩甲下筋のトリガーポイントは外旋を強く制限することがあり、それだけで真の五十肩の可動パターンとよく似た所見を呈する場合があるため、初期診断では注意が必要です。

肩の動きにくさを前にしたとき、関節包そのものの制限なのか、痛みによる筋の防御的緊張なのかを見分けることが、肩のリハビリの出発点となります。

関節包そのものの制限と、二次的な筋筋膜性の制限を見分けるには、丁寧な臨床評価が欠かせません。真の癒着性肩関節包炎の特徴とされるのは、他動可動域、特に外旋の比例的な低下と、終末域での硬く革のような抵抗感です。これに対して、トリガーポイントが主体の制限では、終末域がやや弾性のある筋性の感触となり、軟部組織へのリリースやトリガーポイント注射のあとに他動可動域が大きく改善することがあります。現行の診療では、関節包の炎症と二次的な筋筋膜性の変化の両方に目を向ける、複合的なアプローチが推奨されることが一般的です。