頸部ジストニア（痙性斜頸）と頸部の筋筋膜性疼痛 — 鑑別診断

頸部ジストニア（cervical dystonia, CD）は、かつて痙性斜頸と呼ばれた局所性ジストニアで、頸部の不随意収縮を特徴とする中枢神経系の運動障害です。これらの収縮により、頭頸部の異常な動きや肢位を生じ、回旋型（torticollis）が比較的多く、側屈型（laterocollis）、前屈型（anterocollis）、後屈型（retrocollis）もみられます。現在の病態モデルでは、大脳基底核とその感覚運動ネットワークの機能異常を背景にすると考えられています。多くの運動障害と異なり、頸部ジストニアは痛みを伴いやすく、疫学データでは多くの患者で疼痛を伴うことが報告されています。中枢からの運動駆動と末梢の筋骨格系の問題を見分けることが、臨床マネジメントの第一歩となります。なお、本症の診断と治療は、神経内科や脳神経外科の専門医療で行うことが基本であり、筋筋膜性疼痛症候群への対応とは別の枠組みで進められます。

頸部ジストニアと筋筋膜性疼痛症候群（MPS）の関係は複雑で、双方向的に影響し合うことがしばしばあります。頸部ジストニアに伴う持続的な不随意収縮は、ジストニアに直接関与する筋肉と、それに対抗して頸椎を安定化させようとする拮抗筋の両方に大きな生体力学的負担をかけます。持続的な代謝需要と局所の血流変化により、二次的な筋筋膜性トリガーポイントが発達しやすい状況が生まれます。そのため、頸部ジストニアの患者さんでは、MPSが上乗せされた像として現れることが多く、痛みの体験はジストニア性スパズムによる深い疼くようなこむら返り様の感覚と、上部僧帽筋・肩甲挙筋・板状筋などのトリガーポイントによる鋭い関連痛が混在した複合的なものとなる場合があります。

筋筋膜性疼痛症候群が末梢の筋肉の感作を主体とするのに対し、頸部ジストニアは中枢の運動制御の障害であり、両者は病態が異なります。ただし臨床上は併存することがしばしばあり、互いの症状を強め合う場合があります。

頸部ジストニアの評価では、「姿勢異常そのもの」と「それに伴う疼痛」を分けて考えることが重要です。前者は中枢性の運動制御の問題であり、後者には筋筋膜性の要素が重なっていることが少なくありません。一次性のMPSと頸部ジストニアの鑑別、あるいは両者の併存の見極めには、丁寧な臨床観察が望まれます。頸部ジストニアの代表的な所見の一つが感覚トリック（geste antagoniste）で、軽い触覚刺激によりジストニアの肢位が一時的に和らぎ、典型的なMPSでは通常みられない現象とされています。さらに、MPSは限局性の索状硬結（タイトバンド）や局所単収縮反応（LTR）を特徴とする一方、頸部ジストニアでは全体的な筋肥大や、持続性ないし振戦様の剛直として現れることが多く報告されています。現時点の臨床コンセンサスとしては、ジストニア成分に対しては神経内科・脳神経外科の専門医のもとで行うボツリヌス毒素治療を第一選択としつつ、二次性の筋筋膜性疼痛に対する徒手療法とリハビリテーションを併用する流れが望ましいとされています。中枢性の運動障害を末梢の軟部組織アプローチだけで対応しようとすることは、避けるべき臨床上の落とし穴とされています。