§ 01

Visión general

Gabapentina

Gabapentina

diagrama del mecanismo de acción

Los gabapentinoides forman una clase de anticonvulsivantes que se ha convertido en un actor importante del manejo del dolor crónico en las dos últimas décadas. Pese al nombre, NO actúan sobre los receptores GABA. Su mecanismo se basa por completo en la unión a la subunidad α2δ de los canales de calcio voltaje-dependientes, lo que reduce la liberación de neurotransmisores excitadores en las sinapsis del asta dorsal medular.

La pregabalina (Lyrica) está autorizada para la fibromialgia, la neuropatía periférica diabética, la neuralgia posherpética y el dolor neuropático asociado a lesión medular. La gabapentina (Neurontin) está autorizada para la neuralgia posherpética y como tratamiento adyuvante en epilepsia. Ambas se emplean ampliamente fuera de indicación en diversas afecciones dolorosas crónicas.

En el síndrome doloroso miofascial, los gabapentinoides resultan más útiles cuando existe sensibilización central: un estado de procesamiento del dolor amplificado en la médula espinal y el encéfalo que hace más dolorosos, más generalizados y más resistentes al tratamiento local a los puntos gatillo. Cuando se instaura la sensibilización central, tratar los puntos gatillo localmente es necesario pero a menudo insuficiente; una medicación de acción central como un gabapentinoide puede abordar el procesamiento amplificado que mantiene el cuadro doloroso.

§ 02

Mecanismo de acción

Los gabapentinoides producen su efecto analgésico a través de un mecanismo molecular bien caracterizado, centrado en la subunidad α2δ de los canales de calcio voltaje-dependientes. Comprender cada paso explica por qué estos fármacos resultan especialmente eficaces frente a la sensibilización central, pero no frente al dolor agudo y localizado.

La gabapentina funciona mejor en el componente neuropático del dolor miofascial: las sensaciones de quemazón, hormigueo y descargas eléctricas que sugieren afectación nerviosa.

Mecanismo de acción

Mecanismo de acción

diagrama

Unión a la subunidad alfa-2-delta (α2δ)

Es el mecanismo principal. Los gabapentinoides se fijan con alta afinidad a la subunidad auxiliar α2δ de los canales de calcio voltaje-dependientes, en concreto a los canales CaV2.1 (tipo P/Q) y CaV2.2 (tipo N). Esa unión reduce el tráfico del complejo del canal hacia la membrana presináptica y disminuye la entrada de calcio en las terminaciones presinápticas del asta dorsal medular, sobre todo en las láminas I y II, donde terminan las aferencias nociceptivas.

Menor liberación de neurotransmisores excitadores

Al reducir la entrada presináptica de calcio, los gabapentinoides disminuyen la liberación de varios neurotransmisores excitadores desde las terminaciones aferentes primarias: glutamato (el principal neurotransmisor excitador en las vías del dolor), sustancia P (un neuropéptido nociceptivo clave), noradrenalina y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Así se amortigua la transmisión de la señal dolorosa en la primera sinapsis central del asta dorsal.

Efectos antialodínicos y antihiperalgésicos

Los gabapentinoides atenúan tanto la hiperalgesia —respuesta exagerada a estímulos levemente dolorosos— como la alodinia —dolor provocado por estímulos normalmente no dolorosos, como el tacto suave o el roce de la ropa—. Ambos fenómenos son marcadores cardinales de la sensibilización central y constituyen la diana terapéutica principal de los gabapentinoides en el dolor miofascial crónico.

Reducción del wind-up

Los gabapentinoides evitan el wind-up, la amplificación progresiva de las señales dolorosas que se produce en las neuronas de amplio rango dinámico (WDR) del asta dorsal cuando las fibras C se estimulan repetidamente. El wind-up es un mecanismo clave de la sumación temporal y contribuye al dolor creciente que se observa en puntos gatillo crónicos.

Modulación de la facilitación descendente

Datos emergentes sugieren que los gabapentinoides pueden reducir el impulso facilitador descendente procedente del tronco encefálico, en concreto de las células ON del bulbo rostral ventromedial (RVM). En los estados de dolor crónico, estas vías descendentes pasan de ser predominantemente inhibidoras a facilitadoras y amplifican el procesamiento espinal del dolor. Los gabapentinoides podrían ayudar a reequilibrar este sistema.

NO son GABAérgicos: una distinción importante

Pese al nombre «gabapentina», estos fármacos NO se unen a los receptores GABA-A ni GABA-B, NO son análogos funcionales del GABA y NO modifican la síntesis, liberación ni recaptación de GABA a dosis clínicamente relevantes. El nombre refleja la hipótesis inicial (equivocada) del desarrollo del fármaco. Su mecanismo se debe por completo a la unión a la subunidad α2δ del canal de calcio.

¿Por qué resultan útiles en el síndrome doloroso miofascial?

Cuando los puntos gatillo llevan meses o años presentes, se instaura la sensibilización central: las neuronas medulares se vuelven hiperexcitables, los campos receptivos se expanden y el procesamiento del dolor se amplifica. Incluso tras un tratamiento eficaz del punto gatillo (infiltraciones, punción seca, terapia manual), la sensibilización central residual puede mantener el dolor y la sensibilidad difusa. Los gabapentinoides actúan específicamente sobre ese componente central de amplificación.
§ 03

Perfiles farmacológicos

Gabapentina (Neurontin)

Genérico de primera línea
Vida media5 a 7 horas (requiere tres tomas al día para mantener niveles plasmáticos estables)
Inicio del efecto1 a 2 semanas para un beneficio inicial (a menudo primero mejora el sueño); 4 a 8 semanas para el efecto analgésico pleno.

Posología para el dolor

Iniciar con 100 a 300 mg al acostarse. Titular entre 100 y 300 mg cada 3 a 7 días. Objetivo: 900 a 3.600 mg/día repartidos en tres tomas.

Biodisponibilidad (limitación importante)

No lineal y dependiente de la dosis; es una limitación farmacocinética importante. La biodisponibilidad ronda el 60 % con 300 mg, cae al 35 % con 1.600 mg y desciende aún más al 27 % con 3.600 mg. El motivo es que la absorción depende de un transportador saturable de L-aminoácidos en el intestino delgado proximal. A dosis más altas, el transportador se satura y una fracción mayor del fármaco pasa sin absorberse.

Indicaciones autorizadas

Neuralgia posherpética (NPH). Epilepsia (adyuvante).

Estudios clave

Backonja et al. (1998): ensayo pivotal en dolor neuropático. Los ECA específicos del síndrome doloroso miofascial son escasos. La evidencia se extrapola en gran medida de la literatura sobre dolor neuropático y fibromialgia.

Efectos adversos frecuentes

Mareo (20 a 28 %), somnolencia (20 %), edema periférico (8 %), aumento de peso (2 a 3 kg de media), ataxia y enlentecimiento cognitivo.

Ventajas
  • Sin metabolismo hepático: se elimina inalterada por vía renal
  • Sin interacciones farmacológicas relevantes (no es sustrato ni inhibidor del sistema CYP)
  • Económica y ampliamente disponible como genérico
  • Amplia trayectoria clínica con datos extensos de seguridad
  • No es sustancia controlada en la mayoría de los países, aunque la vigilancia se intensifica
Desventajas
  • La pauta de tres tomas al día dificulta la adherencia
  • La absorción no lineal resta previsibilidad a dosis altas
  • La titulación lenta requiere de 4 a 8 semanas hasta alcanzar la dosis terapéutica
  • Algunos pacientes precisan dosis altas (hasta 3.600 mg/día)
  • La somnolencia y el mareo pueden limitar el escalonamiento posológico
Best For →Idóneo para: Pacientes con presupuesto limitado, personas polimedicadas donde preocupan las interacciones farmacológicas, o ensayo inicial de un gabapentinoide.

Pregabalina (Lyrica)

Autorizada para fibromialgia
Vida media6 horas (la pauta de dos tomas al día mantiene niveles plasmáticos estables)
Inicio del efectoAlgún beneficio dentro de la primera semana. Efecto analgésico óptimo entre las 4 y las 6 semanas.

Posología para el dolor

Iniciar con 25 a 75 mg dos veces al día. Titular entre 75 y 150 mg/día cada 3 a 7 días. Objetivo: 150 a 300 mg dos veces al día (300 a 600 mg/día en total).

Biodisponibilidad (ventaja destacada)

Lineal (proporcional a la dosis) con valores del 90 % o más en todo el rango posológico, una ventaja farmacocinética relevante frente a la gabapentina. La absorción no depende de un transportador saturable. Al duplicar la dosis, la concentración plasmática se duplica de forma fiable.

Indicaciones autorizadas

Fibromialgia. Neuropatía periférica diabética. Neuralgia posherpética. Dolor neuropático asociado a lesión medular. Epilepsia (adyuvante).

Estudios clave

Arnold et al. (2008, J Pain): ECA de 14 semanas que mostró que la pregabalina a 300, 450 y 600 mg/día reduce de forma significativa el dolor frente a placebo en fibromialgia. Crofford et al. (2005, Arthritis & Rheumatism): a 450 mg/día, el 29 % de los pacientes alcanzó al menos un 50 % de reducción del dolor frente al 13 % con placebo, con efecto sostenido en el seguimiento. Las cifras concretas de NNT varían entre revisiones sistemáticas.

Efectos adversos frecuentes

Mareo (29 a 38 %), somnolencia (16 a 25 %), aumento de peso (3 a 5 kg de media), edema periférico (6 a 16 %), visión borrosa, sequedad bucal y alteración cognitiva.

Ventajas
  • Absorción lineal: farmacocinética predecible y proporcional a la dosis
  • La pauta de dos tomas al día favorece la adherencia frente a las tres tomas de la gabapentina
  • Titulación más rápida hasta la dosis terapéutica (1 a 2 semanas frente a 4 a 8 semanas)
  • Autorizada para fibromialgia y para varias neuropatías dolorosas
  • Base de evidencia clínica más robusta en afecciones dolorosas centrales
  • Su clasificación como sustancia controlada refleja un potencial de abuso menor, pero real
Desventajas
  • Coste elevado: Lyrica de marca resulta caro; la pregabalina genérica es más accesible (consulte precios locales)
  • Sustancia controlada: vigilancia regulatoria y riesgo de uso indebido
  • El aumento de peso puede ser más marcado que con gabapentina
  • El edema periférico puede ser significativo, sobre todo al combinar con tiazolidinedionas
  • Algunos pacientes describen euforia, lo que contribuye al potencial de abuso
Best For →Idóneo para: Síndromes de superposición fibromialgia-dolor miofascial, pacientes que necesitan una respuesta dosis-dependiente fiable, fracaso o intolerancia a la gabapentina, o prioridad de la adherencia (dos frente a tres tomas al día).

Gabapentina enacarbil (Horizant)

Profármaco de liberación prolongada

Profármaco de liberación prolongada de la gabapentina que se absorbe activamente por transportadores de nutrientes de alta capacidad (MCT-1 y SMVT) en el tracto gastrointestinal, sorteando la limitación del transportador saturable de L-aminoácidos propia de la gabapentina de liberación inmediata. El resultado es una absorción proporcional a la dosis, similar a la de la pregabalina.

Posología600 mg una vez al día para el síndrome de piernas inquietas; 600 mg dos veces al día para la neuralgia posherpética.
Mejor biodisponibilidad que la gabapentina estándar, pero con menos estudios en dolor musculoesquelético. No es intercambiable mg a mg con la gabapentina convencional.

Mirogabalina (Tarlige)

Ligando α2δ de nueva generación

Ligando α2δ de nueva generación con mayor selectividad por la subunidad α2δ-1 respecto a la α2δ-2. Desarrollado y comercializado sobre todo en Japón por Daiichi Sankyo. Autorizado para el dolor neuropático periférico en Japón, Corea del Sur y varios países asiáticos.

Posología5 a 15 mg dos veces al día (posología autorizada en Japón).
No disponible actualmente en Estados Unidos ni en Europa. Datos limitados en síndrome doloroso miofascial. La selectividad por α2δ-1 podría ofrecer en teoría un perfil analgésico más dirigido, con menos efectos adversos cerebelosos (mediados por α2δ-2).
§ 04

Evidencia clínica en el dolor miofascial

La evidencia de ensayos clínicos específicos de gabapentinoides en el síndrome doloroso miofascial es limitada. La mayor parte del respaldo procede de ensayos en dolor neuropático y fibromialgia, y su aplicación al dolor miofascial se sustenta en la notable superposición fisiopatológica (sobre todo la sensibilización central) entre estas afecciones.

Evidencia en fibromialgia (solapamiento relevante con dolor miofascial crónico)

  • Pregabalina 450 mg/día: el 29 % de los pacientes alcanzó una reducción de al menos el 50 % del dolor frente al 13 % con placebo (Crofford et al., 2005, Arthritis & Rheumatism). Las puntuaciones medias de dolor mejoraron en las ramas de 300, 450 y 600 mg/día en Arnold et al. (2008, J Pain).
  • Una proporción significativa de pacientes alcanza un alivio clínicamente relevante, pero el efecto es modesto a nivel poblacional: muchos pacientes obtienen un beneficio parcial o nulo.
  • Los datos de gabapentina en fibromialgia son más limitados, con menos ECA a gran escala

Consenso de expertos y práctica clínica

  • La opinión experta respalda el uso de gabapentinoides cuando la sensibilización central es clínicamente evidente
  • La mejor evidencia corresponde a pacientes con dolor miofascial y rasgos de sensibilización central: sensibilidad generalizada, alodinia, sumación temporal y sueño no reparador
  • Evidencia escasa en dolor miofascial agudo o estrictamente localizado sin rasgos de sensibilización central
§ 05

Sensibilización central: cuándo sospecharla

La sensibilización central es la indicación principal para añadir un gabapentinoide al plan terapéutico del dolor miofascial. Reconocer sus rasgos clínicos es clave para seleccionar al paciente adecuado.

Dolor generalizado más allá de los patrones de irradiación esperados

El dolor se extiende más allá de los mapas conocidos de dolor referido por los puntos gatillo. Un paciente con puntos gatillo del trapecio superior no debería tener dolor en los pies.

Alodinia

Dolor provocado por estímulos habitualmente no dolorosos. El tacto suave, la presión de la ropa o una brisa ligera generan dolor. Se explora deslizando un algodón por la piel.

Hiperalgesia

Dolor exagerado ante estímulos levemente dolorosos. Un pinchazo que debería puntuarse como 2/10 se refiere como 7/10. El dolor resulta desproporcionado al estímulo.

Sumación temporal (wind-up)

Estímulos idénticos repetidos producen un dolor progresivamente creciente. Si al percutir el mismo punto 10 veces con la misma fuerza cada golpe duele más que el anterior, existe sumación temporal.

Expansión de campos receptivos

El área dolorosa se ha ido extendiendo a lo largo de semanas o meses, abarcando más regiones que la queja inicial. Aparecen zonas nuevas sensibles sin que haya mediado lesión adicional.

Alteración del sueño, niebla mental y fatiga

La sensibilización central se asocia con sueño no reparador, dificultad para concentrarse («niebla fibromiálgica») y fatiga persistente, rasgos compartidos con la fibromialgia.

Puntuación ≥ 40 en el Inventario de Sensibilización Central (ISC)

El ISC es un cuestionario autoinformado de 25 ítems validado. Las puntuaciones de 40 o más (sobre 100) indican sensibilización central clínicamente relevante y predicen una mejor respuesta a los fármacos de acción central.
§ 06

Efectos adversos y seguridad

§ 07

Gabapentina frente a pregabalina: comparación directa

Gabapentina frente a pregabalina

Gabapentina frente a pregabalina

comparación directa
Característica
GabapentinaPregabalina

Absorción

No lineal, saturable (60 % con 300 mg, 27 % con 3.600 mg)
Lineal, proporcional a la dosis (≥ 90 % en todas las dosis)

Frecuencia de administración

Tres veces al día
Dos veces al día

Tiempo hasta la dosis terapéutica

4 a 8 semanas
1 a 2 semanas

Dosis objetivo habitual

900 a 3.600 mg/día
300 a 600 mg/día

Autorización para fibromialgia

No
Sí

Coste mensual (genérico)

Bajo
Bajo a moderado

Coste mensual (marca)

N/A (solo genérico)
Elevado (Lyrica)

Clasificación regulatoria

No clasificada como sustancia controlada en la mayoría de los países; vigilancia creciente
Sustancia controlada (según normativa de cada país)

Interacciones farmacológicas

Mínimas: sin metabolismo por CYP
Mínimas: sin metabolismo por CYP

Aumento de peso (media)

2 a 3 kg
3 a 5 kg

Potencial de abuso

Bajo, pero con notificaciones en aumento
Moderado (la euforia es más frecuente)

Ajuste renal

Obligatorio: reducir dosis en enfermedad renal crónica
Obligatorio: reducir dosis en enfermedad renal crónica
§ 08

Gabapentinoides frente a ADT frente a IRSN

Tres grandes familias de fármacos de acción central se emplean en el dolor miofascial crónico con sensibilización central. La elección depende del perfil sintomático del paciente, sus comorbilidades y la tolerabilidad.

Característica
GabapentinoidesADTIRSN

Mecanismo principal

Unión a la subunidad α2δ del canal de calcio → menor liberación de neurotransmisores excitadores
Inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina + bloqueo de canales de sodio + antagonismo NMDA
Inhibición selectiva de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Mejor cuando

Hay sensibilización central, rasgos neuropáticos o alteración del sueño
Dolor generalizado, sueño deficiente, solapamiento con cefalea tensional o depresión
Depresión comórbida, fatiga, solapamiento con fibromialgia o dolor moderado

Fármaco prototipo

Pregabalina 300 a 450 mg/día o gabapentina 1.800 a 3.600 mg/día
Amitriptilina 10 a 75 mg al acostarse o nortriptilina 25 a 75 mg al acostarse
Duloxetina 60 a 120 mg/día o milnaciprán 50 mg dos veces al día

Beneficio sobre el sueño

Moderado: mejora la arquitectura del sueño y reduce los despertares
Marcado: efecto sedante, aumenta el sueño de ondas lentas
Mínimo o moderado: algunos pueden causar insomnio

Efecto sobre el peso

Aumento (2 a 5 kg de media)
Aumento (con frecuencia mayor que el de los gabapentinoides)
Neutro o ligera pérdida (duloxetina); neutro (milnaciprán)

Seguridad cardíaca

Sin preocupaciones cardíacas
Riesgo de prolongación del QT, contraindicados en enfermedad de conducción cardíaca
Posible elevación leve de la presión arterial

Interacciones farmacológicas

Mínimas
Numerosas: sustrato de CYP2D6 y múltiples interacciones
Moderadas: riesgo de síndrome serotoninérgico e interacciones con CYP
§ 09

Prescripción práctica en el dolor miofascial

Cuándo considerar gabapentinoides en el dolor miofascial

  • Hay rasgos de sensibilización central (alodinia, sensibilidad generalizada, sumación temporal)
  • El sueño está notablemente alterado por el dolor (los gabapentinoides mejoran la arquitectura del sueño)
  • Los ADT no se toleran (problemas cardíacos, efectos anticolinérgicos, sedación excesiva)
  • Los IRSN resultan insuficientes o están contraindicados
  • Coexisten rasgos neuropáticos con puntos gatillo miofasciales
  • El paciente presenta un síndrome de superposición fibromialgia-dolor miofascial

Elegir entre gabapentina y pregabalina

  • Comenzar con gabapentina si: el coste es un factor, el paciente prefiere una medicación no clasificada como controlada o se trata de un ensayo inicial
  • Comenzar con pregabalina si: coexiste fibromialgia, se necesita una dosis-respuesta predecible, la gabapentina fracasó o se toleró mal, o la adherencia es un factor crítico (dos frente a tres tomas)
  • Cambiar de gabapentina a pregabalina si: la respuesta es insuficiente con 1.800 mg/día o más, se sospecha que la absorción no lineal limita la eficacia, o la pauta de tres tomas resulta problemática

Principios de titulación

  • Empezar BAJO: gabapentina 100 a 300 mg al acostarse, pregabalina 25 a 75 mg al acostarse
  • Titular LENTAMENTE: incrementar cada 3 a 7 días según tolerancia
  • Priorizar el sueño: la toma inicial al acostarse suele mejorar el descanso antes que el dolor
  • En personas mayores: iniciar con la mitad de la dosis habitual y titular con aún más lentitud
  • Dejar entre 4 y 8 semanas con dosis terapéutica antes de juzgar la eficacia

Estrategias de combinación

  • Gabapentinoides + fisioterapia: al reducir la sensibilización central, facilitan la participación en la terapia manual y el ejercicio
  • Gabapentinoides + infiltración de puntos gatillo: abordan a la vez el generador central (gabapentinoide) y el periférico (infiltración)
  • Gabapentinoides + IRSN: la combinación puede aportar un beneficio aditivo por mecanismos distintos (usar con cautela por el aumento de efectos adversos)
  • Evitar en lo posible combinar gabapentinoide y opioide (riesgo de depresión respiratoria)
  • NO combinar gabapentina y pregabalina: mismo mecanismo, sin beneficio aditivo y con más efectos adversos

Duración y reevaluación

  • Planificar un ensayo de 3 a 6 meses con dosis terapéutica
  • Reevaluar a intervalos regulares: ¿mejora la sensibilización central?
  • Si los puntos gatillo se resuelven con el tratamiento, iniciar una retirada lenta del gabapentinoide
  • Algunos pacientes precisan mantenimiento a largo plazo (sobre todo en dolor generalizado crónico o en solapamiento con fibromialgia)
  • Reducir un 25 a 33 % por semana al suspender; evitar la interrupción brusca
Puntos clave

  1. Los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) actúan uniéndose a la subunidad α2δ de los canales de calcio voltaje-dependientes; NO son GABAérgicos, pese a su nombre.

  2. Su papel principal en el dolor miofascial consiste en tratar la sensibilización central, el procesamiento amplificado del dolor en la médula espinal que se desarrolla con puntos gatillo crónicos.

  3. La pregabalina tiene absorción lineal y pauta de dos tomas al día, lo que la hace farmacocinéticamente superior a la gabapentina, aunque es más cara y está clasificada como sustancia controlada.

  4. La gabapentina presenta una absorción no lineal y saturable que limita la biodisponibilidad a dosis altas, pero es económica, accesible y tiene interacciones farmacológicas mínimas.

  5. La evidencia directa de gabapentinoides específicamente en dolor miofascial es limitada: la mayor parte se extrapola de ensayos en fibromialgia y dolor neuropático.

  6. Los mejores candidatos son pacientes con dolor miofascial y rasgos de sensibilización central: sensibilidad generalizada, alodinia, sumación temporal, alteración del sueño y puntuaciones ≥ 40 en el ISC.

  7. Empezar bajo y titular lento: dejar de 4 a 8 semanas con dosis terapéutica antes de evaluar la eficacia.

  8. Combinar con fisioterapia y tratamientos de puntos gatillo para un abordaje multimodal que actúe tanto sobre los mecanismos periféricos como centrales del dolor.

  9. Advertencia regulatoria: riesgo de depresión respiratoria al combinar con opioides u otros depresores del SNC. Evitar la suspensión brusca: reducir la dosis a lo largo de al menos 1 semana para disminuir el riesgo de crisis convulsivas.

  10. Planificar un ensayo acotado (3 a 6 meses) y luego reevaluar. Si los puntos gatillo se han resuelto y la sensibilización central ha mejorado, proceder a la retirada.