§ 01

Vue d'ensemble

Gabapentine
Diagramme du mécanisme d’action

Les gabapentinoïdes forment une classe d'anticonvulsivants qui s'est imposée dans la prise en charge de la douleur chronique au cours des deux dernières décennies. Leur nom prête à confusion : malgré la racine « gabapentine », ces molécules n'agissent PAS sur les récepteurs GABA. Leur mécanisme repose entièrement sur la liaison à la sous-unité alpha-2-delta (α2δ) des canaux calciques voltage-dépendants, réduisant ainsi la libération de neurotransmetteurs excitateurs aux synapses de la corne dorsale de la moelle épinière.

La prégabaline (Lyrica) bénéficie d'une AMM européenne (EMA) pour la douleur neuropathique périphérique et centrale, l'épilepsie et le trouble anxieux généralisé. En France, elle est prescrite dans ces trois indications. La gabapentine (Neurontin) dispose d'une AMM pour la névralgie post-zostérienne et le traitement adjuvant de l'épilepsie partielle. Ces deux molécules font l'objet de nombreuses prescriptions hors AMM dans diverses douleurs chroniques.

Dans le SDM en particulier, les gabapentinoïdes sont les plus utiles lorsqu'une sensibilisation centrale est établie : cet état d'amplification du traitement nociceptif dans la moelle et le cerveau rend les points gâchettes plus douloureux, plus diffus et plus réfractaires aux traitements périphériques seuls. Lorsque la sensibilisation centrale est en place, le traitement local des points gâchettes reste indispensable mais souvent insuffisant ; un gabapentinoïde peut alors cibler spécifiquement cette sensibilisation centrale qui entretient l'état douloureux.

§ 02

Mécanisme d'action

Les gabapentinoïdes exercent leur effet analgésique par un mécanisme moléculaire bien caractérisé, centré sur la sous-unité alpha-2-delta des canaux calciques voltage-dépendants. La compréhension de chaque étape explique pourquoi ces molécules sont particulièrement efficaces sur la sensibilisation centrale, mais restent peu utiles dans les douleurs aiguës localisées.

La gabapentine est surtout efficace sur la composante neuropathique de la douleur myofasciale — les sensations de brûlure, de paresthésies et de décharges électriques qui témoignent d'une atteinte ou d'une sensibilisation des structures nerveuses.

Mécanisme d’action
Diagramme de mécanisme

Liaison à la sous-unité auxiliaire alpha-2-delta (α2δ)

C'est le mécanisme central de ces molécules. Les gabapentinoïdes se lient avec une haute affinité à la sous-unité auxiliaire α2δ des canaux calciques voltage-dépendants — en particulier les canaux CaV2.1 (type P/Q) et CaV2.2 (type N). Cette liaison réduit l'adressage du complexe canalaire vers la membrane présynaptique et diminue l'entrée de calcium aux terminaisons présynaptiques de la corne dorsale de la moelle, notamment dans les lames I et II où se terminent les afférences nociceptives primaires.

Réduction de la libération de neurotransmetteurs excitateurs

En limitant l'influx calcique présynaptique, les gabapentinoïdes réduisent la libération de plusieurs médiateurs excitateurs depuis les terminaisons afférentes primaires : le glutamate (principal neurotransmetteur excitateur des voies de la douleur), la substance P (neuropeptide nociceptif majeur), la noradrénaline et le CGRP (peptide lié au gène de la calcitonine). Il en résulte une atténuation de la transmission du message douloureux à la première synapse centrale dans la corne dorsale.

Effets anti-allodyniques et anti-hyperalgésiques

Les gabapentinoïdes réduisent à la fois l'hyperalgésie — réponse douloureuse exagérée à un stimulus faiblement nociceptif — et l'allodynie — douleur déclenchée par un stimulus normalement indolore, comme un léger effleurement ou le simple contact des vêtements. Ces phénomènes sont des marqueurs de la sensibilisation centrale et représentent les cibles thérapeutiques prioritaires des gabapentinoïdes dans la douleur myofasciale chronique.

Réduction du wind-up (sommation temporelle)

Les gabapentinoïdes préviennent le wind-up — l'amplification progressive des signaux nociceptifs dans les neurones à large gamme dynamique (WDR) de la corne dorsale, lorsque les nocicepteurs à fibres C sont stimulés de manière répétée. Ce phénomène constitue le substrat neurophysiologique de la sommation temporelle et concourt à l'escalade douloureuse caractéristique des points gâchettes chroniques.

Modulation de la facilitation descendante

Des données récentes suggèrent que les gabapentinoïdes pourraient atténuer la commande facilitatrice descendante issue du tronc cérébral — notamment des cellules ON de la médulla ventromédiale rostrale (RVM). Dans les états douloureux chroniques, ces voies descendantes basculent d'une prédominance inhibitrice vers une prédominance facilitatrice, ce qui amplifie le traitement spinal de la douleur. Les gabapentinoïdes contribueraient à rééquilibrer ce système.

PAS GABAergique — distinction fondamentale

En dépit du nom « gabapentine », ces molécules ne se lient PAS aux récepteurs GABA-A ni GABA-B, ne sont PAS des analogues fonctionnels du GABA, et n'influencent PAS la synthèse, la libération ou la recapture du GABA aux doses cliniques. Cette appellation reflète une hypothèse initiale formulée lors du développement du médicament — hypothèse depuis réfutée. Le mécanisme d'action repose exclusivement sur la liaison à la sous-unité α2δ des canaux calciques voltage-dépendants.

Intérêt spécifique dans le syndrome douloureux myofascial (SDM)

Lorsque des points gâchettes persistent depuis plusieurs mois ou années, une sensibilisation centrale s'installe : les neurones médullaires deviennent hyperexcitables, les champs récepteurs s'étendent et le traitement nociceptif est amplifié. Même après un traitement local efficace des points gâchettes (infiltrations, puncture sèche, thérapie manuelle), la sensibilisation centrale résiduelle peut entretenir une douleur diffuse et une hyperalgésie. Les gabapentinoïdes ciblent précisément cette composante de sensibilisation centrale.

§ 03

Profils individuels des molécules

Gabapentine (Neurontin)

Générique de première intention

Demi-vie5–7 heures (trois prises quotidiennes nécessaires pour maintenir des concentrations plasmatiques stables)

Délai d'action1–2 semaines pour les premiers bénéfices (souvent amélioration du sommeil en premier), 4–8 semaines pour l'effet analgésique complet.

Posologie antalgique

Initiation à 100–300 mg au coucher. Paliers de 100–300 mg toutes les 3 à 7 jours selon la tolérance. Dose cible : 900–3 600 mg/j en trois prises fractionnées.

Biodisponibilité (limitation critique)

Non linéaire et dose-dépendante — limitation pharmacocinétique majeure. La biodisponibilité est d'environ 60 % à 300 mg, chute à 35 % à 1 600 mg, puis à 27 % à 3 600 mg. Ce phénomène tient au fait que l'absorption intestinale de la gabapentine dépend d'un transporteur saturable des acides aminés de type L (SLC7A5) dans le jéjunum proximal. Au-delà d'un certain seuil posologique, le transporteur est saturé et une fraction croissante du médicament transite sans être absorbée.

Indications AMM (France/EMA)

En France (AMM) : névralgie post-zostérienne et épilepsie partielle (traitement adjuvant). Prescription sur ordonnance simple ; déclaration obligatoire des cas de mésusage à l'ANSM.

Études clés

Backonja et al. (1998) — essai pivot dans la douleur neuropathique. Données spécifiques au SDM quasi absentes dans la littérature d'ECR. L'extrapolation repose sur les essais dans la fibromyalgie et la douleur neuropathique.

Effets indésirables fréquents

Vertiges (20–28 %), somnolence (20 %), œdèmes périphériques (8 %), prise de poids (moyenne 2–3 kg), ataxie, ralentissement idéatoire.

Avantages

Aucun métabolisme hépatique — éliminée sous forme inchangée par le rein
Pas d'interaction médicamenteuse cliniquement significative (ni substrat ni inhibiteur des CYP)
Coût faible — largement disponible en générique (10–30 €/mois)
Long recul clinique et base de pharmacovigilance solide
Non classée comme stupéfiant en France — prescription sur ordonnance simple (mais surveillance renforcée par l'ANSM)

Inconvénients

Trois prises quotidiennes réduisent l'observance au long cours
Absorption non linéaire : la prévisibilité posologique diminue aux doses élevées
Titration lente indispensable — 4 à 8 semaines avant d'atteindre la dose thérapeutique
Doses parfois élevées requises (jusqu'à 3 600 mg/j chez certains patients)
Somnolence et vertiges peuvent être des facteurs limitant la titration

Best For →Meilleure indication : Patients pour lesquels le coût est un facteur déterminant, patients polymédiqués exposés au risque d'interactions médicamenteuses, premier essai d'un traitement gabapentinoïde.

Prégabaline (Lyrica)

AMM douleur neuropathique + trouble anxieux généralisé

Demi-vie6 heures (deux prises quotidiennes assurent des concentrations plasmatiques stables)

Délai d'actionBénéfice perceptible dès la première semaine. Effet analgésique optimal en 4–6 semaines.

Posologie antalgique

Initiation à 25–75 mg deux fois par jour. Paliers de 75–150 mg/j toutes les 3–7 jours. Dose cible : 150–300 mg deux fois par jour (300–600 mg/j au total).

Biodisponibilité (avantage majeur)

Linéaire, proportionnelle à la dose, ≥ 90 % sur l'ensemble de la gamme posologique — avantage pharmacocinétique déterminant par rapport à la gabapentine. L'absorption ne dépend pas d'un transporteur saturable : doubler la dose double de manière reproductible la concentration plasmatique.

Indications AMM (France/EMA)

En France (AMM EMA) : douleur neuropathique périphérique et centrale, épilepsie (traitement adjuvant), trouble anxieux généralisé. Inscrite sur la liste II des substances vénéneuses (ANSM) — ordonnance sécurisée requise dans plusieurs pays européens, dont le Royaume-Uni ; en France, ordonnance simple suffit mais vigilance renforcée recommandée.

Études clés

Arnold et al. (2008, J Pain) — ECR de 14 semaines : prégabaline 300, 450 et 600 mg/j, réduction significative de la douleur fibromyalgique par rapport au placebo. Crofford et al. (2005, Arthritis & Rheumatism) — à 450 mg/j, 29 % des patients ont atteint une réduction de la douleur ≥ 50 % contre 13 % sous placebo, avec maintien de l'effet pendant le suivi. Les valeurs précises de NNT publiées varient selon les revues systématiques.

Effets indésirables fréquents

Vertiges (29–38 %), somnolence (16–25 %), prise de poids (moyenne 3–5 kg), œdèmes périphériques (6–16 %), troubles visuels (vision floue, diplopie), sécheresse buccale, troubles cognitifs.

Avantages

Absorption linéaire — pharmacocinétique prévisible et dose-proportionnelle
Deux prises quotidiennes améliorent l'observance par rapport aux trois prises de la gabapentine
Titration plus rapide vers la dose thérapeutique (1–2 semaines contre 4–8)
AMM EMA pour la douleur neuropathique et le trouble anxieux généralisé
Niveau de preuve clinique supérieur pour les douleurs d'origine centrale
Inscription sur la liste II des substances vénéneuses (ANSM) — encadrement réglementaire reflétant un potentiel de mésusage faible mais documenté

Inconvénients

Coût plus élevé — Lyrica princeps : 200–500 €/mois ; générique : 30–80 €/mois
Liste II des substances vénéneuses (ANSM) — surveillance réglementaire, risque de mésusage à surveiller
Prise de poids en moyenne plus prononcée qu'avec la gabapentine
Œdèmes périphériques parfois significatifs, en particulier en association avec les thiazolidinediones
Euphorie rapportée par certains patients — contribue au potentiel de détournement

Best For →Meilleure indication : Syndromes de chevauchement fibromyalgie–SDM, patients nécessitant une réponse posologique prévisible, échec ou mauvaise tolérance de la gabapentine, patients pour lesquels l'observance à deux prises quotidiennes est préférable à trois.

Gabapentine énacarbil (Horizant)

Promédicament à libération prolongée

Promédicament de la gabapentine à libération prolongée, absorbé activement par des transporteurs de nutriments à haute capacité (MCT-1 et SMVT) dans le tractus gastro-intestinal. Ce mécanisme contourne la limitation du transporteur saturable SLC7A5 propre à la gabapentine à libération immédiate, conférant une absorption proportionnelle à la dose — analogue à celle de la prégabaline.

Posologie600 mg une fois par jour dans le syndrome des jambes sans repos ; 600 mg deux fois par jour dans la névralgie post-zostérienne.

Meilleure biodisponibilité que la gabapentine standard, mais données insuffisantes dans les douleurs musculosquelettiques. Non interchangeable avec la gabapentine mg pour mg. Non disponible en France à ce jour.

Mirogabaline (Tarlige)

Ligand α2δ de nouvelle génération

Ligand α2δ de nouvelle génération présentant une sélectivité accrue pour la sous-unité α2δ-1 par rapport à α2δ-2. Développé par Daiichi Sankyo, il est commercialisé principalement au Japon et dans certains pays d'Asie-Pacifique, avec une AMM pour la douleur neuropathique périphérique.

Posologie5–15 mg deux fois par jour (posologie autorisée au Japon).

Non disponible en France ni en Europe. Données très limitées dans le SDM. La sélectivité α2δ-1 pourrait théoriquement offrir un profil analgésique plus ciblé avec moins d'effets indésirables cérébelleux (médiés par α2δ-2).

§ 04

Données cliniques dans le SDM

Les essais cliniques consacrés spécifiquement aux gabapentinoïdes dans le SDM sont rares. La grande majorité des données probantes provient d'essais dans la douleur neuropathique et la fibromyalgie ; leur transposition au SDM repose sur le chevauchement physiopathologique significatif entre ces affections, en particulier la sensibilisation centrale. La HAS cite les gabapentinoïdes parmi les options thérapeutiques de la douleur neuropathique, sans recommandation spécifique au SDM.

Données dans la fibromyalgie (chevauchement majeur avec le SDM chronique)

Prégabaline à 450 mg/j : 29 % des patients ont atteint une réduction de la douleur ≥ 50 % versus 13 % sous placebo (Crofford et al., 2005, Arthritis & Rheumatism). Les scores moyens de douleur se sont améliorés sur les bras 300, 450 et 600 mg/j dans Arnold et al. (2008, J Pain).
Une fraction cliniquement pertinente de patients obtient un soulagement notable, mais l'effet reste modeste à l'échelle de la population — de nombreux patients ne ressentent qu'un bénéfice partiel ou nul.
Les données sur la gabapentine dans la fibromyalgie sont plus clairsemées, avec un nombre limité d'ECR de grande envergure

Consensus d'experts et pratique clinique

Le consensus d'experts plaide pour les gabapentinoïdes lorsque la sensibilisation centrale est cliniquement évidente
Meilleur niveau de preuve : patients présentant un SDM associé à des signes de sensibilisation centrale — hypersensibilité diffuse, allodynie, sommation temporelle et sommeil non réparateur
Données insuffisantes pour le SDM aigu ou strictement localisé, sans signe de sensibilisation centrale

§ 05

Sensibilisation centrale — quand la suspecter

La sensibilisation centrale constitue l'indication principale pour ajouter un gabapentinoïde au plan de traitement du SDM. Savoir reconnaître ses manifestations cliniques est essentiel pour sélectionner les patients susceptibles d'en bénéficier.

Douleur diffuse dépassant les territoires de douleur référée attendus

La douleur excède les cartographies de douleur référée connues des points gâchettes. Un patient présentant des points gâchettes du trapèze supérieur ne devrait pas souffrir aux pieds — si c'est le cas, évoquer une sensibilisation centrale.

Allodynie

Douleur provoquée par un stimulus normalement indolore. Un léger effleurement, la pression des vêtements ou même un courant d'air suffit à déclencher la douleur. Tester cliniquement en effleurant la peau avec un coton cardé.

Hyperalgésie

Réponse douloureuse disproportionnée à un stimulus modérément nociceptif. Une piqûre qui devrait être cotée 2/10 est rapportée à 7/10. La douleur ressentie est sans commune mesure avec l'intensité du stimulus.

Sommation temporelle (wind-up)

Des stimuli identiques répétés engendrent une douleur progressivement croissante. Frapper le même point dix fois de suite avec la même force : si chaque stimulus est perçu comme plus douloureux que le précédent, la sommation temporelle est présente.

Extension progressive des champs récepteurs

Le territoire douloureux s'est progressivement élargi sur des semaines ou des mois, impliquant des régions du corps initialement indemnes. De nouvelles zones deviennent douloureuses en l'absence de tout traumatisme récent.

Perturbation du sommeil, brouillard cognitif, asthénie

La sensibilisation centrale s'accompagne d'un sommeil non réparateur, de difficultés de concentration (« brouillard fibromyalgique ») et d'une fatigue persistante — un tableau que l'on retrouve également dans la fibromyalgie.

Score à l'Inventaire de sensibilisation centrale (ISC) ≥ 40

L'ISC est un auto-questionnaire validé comprenant 25 items. Un score de 40/100 ou plus traduit une sensibilisation centrale cliniquement significative et est associé à une meilleure réponse aux traitements à action centrale.

§ 06

Effets indésirables et sécurité d'emploi

§ 07

Gabapentine vs prégabaline — comparaison directe

Caractéristique

GabapentinePrégabaline

Absorption

Non linéaire, saturable (60 % à 300 mg — 27 % à 3 600 mg)

Linéaire, dose-proportionnelle (≥ 90 % sur toute la gamme)

Fréquence des prises

Trois fois par jour

Deux fois par jour

Délai pour atteindre la dose thérapeutique

4–8 semaines

1–2 semaines

Dose cible habituelle

900–3 600 mg/j

300–600 mg/j

AMM pour la fibromyalgie

Non

Oui (hors France ; en France, AMM douleur neuropathique)

Coût mensuel (générique)

10–30 €

30–80 €

Coût mensuel (princeps)

S/O (générique uniquement en France)

200–500 € (Lyrica)

Statut réglementaire (France)

Prescription simple ; surveillance renforcée ANSM — potentiel de mésusage croissant

Liste II des substances vénéneuses (ANSM) — ordonnance simple mais avec obligations de déclaration

Interactions médicamenteuses

Minimales — pas de métabolisme CYP

Prise de poids (moyenne)

2–3 kg

3–5 kg

Potentiel de mésusage

Faible, mais signalements en augmentation (ANSM)

Modéré (euphorie plus fréquemment rapportée)

Adaptation en insuffisance rénale

Indispensable — réduction posologique selon la clairance de la créatinine

§ 08

Gabapentinoïdes vs ATC vs IRSN

Trois classes médicamenteuses à action centrale sont principalement utilisées dans la douleur myofasciale chronique avec sensibilisation centrale. Le choix tient au profil symptomatique du patient, aux comorbidités et à la tolérance individuelle.

Caractéristique

GabapentinoïdesATCIRSN

Mécanisme principal

Liaison à la sous-unité α2δ des canaux calciques → réduction de la libération de neurotransmetteurs excitateurs

Inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline + blocage des canaux sodiques + antagonisme NMDA

Inhibition sélective de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Indication préférentielle

Sensibilisation centrale présente, composante neuropathique, troubles du sommeil au premier plan

Douleur diffuse, sommeil très perturbé, chevauchement céphalée de tension, syndrome dépressif

Dépression comorbide, asthénie, chevauchement fibromyalgique, douleur modérée

Molécule de référence

Prégabaline 300–450 mg/j ou gabapentine 1 800–3 600 mg/j

Amitriptyline 10–75 mg au coucher ou nortriptyline 25–75 mg au coucher

Duloxétine 60–120 mg/j ou milnacipran 50 mg deux fois par jour

Bénéfice sur le sommeil

Modéré — améliore l'architecture du sommeil, réduit les éveils nocturnes

Important — effet sédatif prononcé, augmente le sommeil lent profond

Faible à modéré — certains peuvent induire une insomnie

Effet pondéral

Prise de poids (moyenne 2–5 kg)

Prise de poids (généralement plus marquée que les gabapentinoïdes)

Neutre à légère perte de poids (duloxétine) ou neutre (milnacipran)

Tolérance cardiaque

Aucun risque cardiaque identifié

Risque d'allongement du QT ; contre-indiqués en cas de trouble de la conduction

Élévation modérée possible de la pression artérielle

Interactions médicamenteuses

Minimales

Nombreuses — substrat CYP2D6, interactions multiples

Modérées — risque de syndrome sérotoninergique, interactions CYP

§ 09

Conduite pratique de la prescription dans le SDM

Quand envisager les gabapentinoïdes dans le SDM

Signes de sensibilisation centrale présents : allodynie, hypersensibilité diffuse, sommation temporelle
Sommeil significativement perturbé par la douleur (les gabapentinoïdes améliorent l'architecture du sommeil)
Intolérance aux antidépresseurs tricycliques (ATC) : contre-indication cardiaque, effets anticholinergiques, sédation excessive
Insuffisance d'efficacité ou contre-indication aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN)
Coexistence de caractéristiques neuropathiques avec les points gâchettes myofasciaux
Syndrome de chevauchement fibromyalgie–SDM

Choisir entre gabapentine et prégabaline

Débuter par la gabapentine si : le coût est limitant, le patient préfère éviter une molécule inscrite sur la liste des substances vénéneuses, premier essai d'un gabapentinoïde
Débuter par la prégabaline si : fibromyalgie comorbide, besoin d'une réponse posologique prévisible, échec ou intolérance à la gabapentine, observance à risque (deux prises plutôt que trois)
Substitution gabapentine → prégabaline si : réponse insuffisante au-delà de 1 800 mg/j, suspicion que l'absorption non linéaire limite l'efficacité, schéma en trois prises mal toléré

Principes de titration

Débuter FAIBLE : gabapentine 100–300 mg au coucher, prégabaline 25–75 mg au coucher
Augmenter LENTEMENT : paliers de 3–7 jours selon la tolérance individuelle
Cibler le sommeil en premier : la prise vespérale initiale améliore souvent le sommeil avant d'agir sur la douleur
Chez le sujet âgé : débuter à la moitié de la dose initiale habituelle et augmenter encore plus prudemment
Attendre 4–8 semaines à la dose thérapeutique avant de porter un jugement sur l'efficacité

Stratégies d'association

Gabapentinoïdes + kinésithérapie : en réduisant la sensibilisation centrale, les gabapentinoïdes facilitent la participation aux programmes de rééducation et de thérapie manuelle
Gabapentinoïdes + infiltrations de points gâchettes : prise en charge simultanée du générateur central (gabapentinoïde) et du générateur périphérique (infiltration)
Gabapentinoïdes + IRSN : l'association peut procurer un bénéfice additif via des mécanismes différents (à utiliser avec prudence — davantage d'effets indésirables)
Éviter dans la mesure du possible l'association gabapentinoïde–opioïde (risque de dépression respiratoire — alerte ANSM/EMA)
NE PAS associer gabapentine et prégabaline : mécanisme identique, aucun bénéfice additif, effets indésirables cumulés

Durée du traitement et réévaluation

Prévoir un essai thérapeutique de 3–6 mois à la dose efficace
Réévaluer à intervalles réguliers : la sensibilisation centrale régresse-t-elle ?
Dès que les points gâchettes répondent au traitement local, initier une décroissance progressive du gabapentinoïde
Certains patients nécessitent un traitement d'entretien au long cours, notamment en cas de douleur chronique diffuse ou de chevauchement fibromyalgique
Décroître de 25–33 % par semaine lors de l'arrêt : ne jamais interrompre brutalement

Points clés à retenir

Les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) agissent par liaison à la sous-unité alpha-2-delta des canaux calciques voltage-dépendants — ils ne sont PAS GABAergiques malgré leur dénomination.
Dans le SDM, leur rôle principal est de traiter la sensibilisation centrale — l'amplification du traitement nociceptif au niveau médullaire qui s'installe en présence de points gâchettes chroniques.
La prégabaline offre une absorption linéaire et deux prises quotidiennes, avantages pharmacocinétiques déterminants par rapport à la gabapentine, mais à un coût plus élevé et sous contrainte réglementaire (liste II des substances vénéneuses, ANSM).
La gabapentine présente une absorption non linéaire et saturable limitant la biodisponibilité aux doses élevées, mais elle reste peu coûteuse, largement disponible et dépourvue d'interactions médicamenteuses significatives.
Les données d'essais cliniques spécifiquement dédiés aux gabapentinoïdes dans le SDM sont quasi inexistantes : la justification repose sur l'extrapolation depuis les essais dans la fibromyalgie et la douleur neuropathique.
Les meilleurs candidats : patients présentant un SDM associé à des signes de sensibilisation centrale — hypersensibilité diffuse, allodynie, sommation temporelle, sommeil non réparateur et score ISC ≥ 40.
Débuter à faible dose et augmenter lentement : attendre 4–8 semaines à la dose thérapeutique avant d'évaluer l'efficacité.
Associer kinésithérapie et traitement local des points gâchettes pour une approche multimodale ciblant simultanément les générateurs périphériques et les mécanismes centraux de la douleur.
Alerte ANSM/EMA : risque de dépression respiratoire en association avec des opioïdes ou d'autres dépresseurs du SNC. Ne jamais interrompre brutalement : décroissance progressive sur au moins 1–2 semaines pour prévenir tout risque convulsif.
Planifier un essai limité dans le temps (3–6 mois), puis réévaluer. Initier la décroissance si les points gâchettes sont résolus et si la sensibilisation centrale a régressé.

Arrêt progressif des gabapentinoïdes : ne jamais interrompre brutalement

L'arrêt brutal des gabapentinoïdes peut provoquer des crises convulsives, une anxiété sévère, une insomnie et un rebond douloureux. La décroissance doit être progressive, sur un minimum de 1–2 semaines. La prégabaline est inscrite sur la liste II des substances vénéneuses (ANSM) en raison de son potentiel de mésusage.

Liaison à la sous-unité auxiliaire alpha-2-delta (α2δ)

Réduction de la libération de neurotransmetteurs excitateurs

Effets anti-allodyniques et anti-hyperalgésiques

Réduction du wind-up (sommation temporelle)

Modulation de la facilitation descendante

PAS GABAergique — distinction fondamentale

Intérêt spécifique dans le syndrome douloureux myofascial (SDM)

Posologie antalgique

Biodisponibilité (limitation critique)

Indications AMM (France/EMA)

Études clés

Effets indésirables fréquents

Posologie antalgique

Biodisponibilité (avantage majeur)

Indications AMM (France/EMA)

Études clés

Effets indésirables fréquents

Données dans la fibromyalgie (chevauchement majeur avec le SDM chronique)

Consensus d'experts et pratique clinique

Douleur diffuse dépassant les territoires de douleur référée attendus

Allodynie

Hyperalgésie

Sommation temporelle (wind-up)

Extension progressive des champs récepteurs

Perturbation du sommeil, brouillard cognitif, asthénie

Score à l'Inventaire de sensibilisation centrale (ISC) ≥ 40

Absorption

Fréquence des prises

Délai pour atteindre la dose thérapeutique

Dose cible habituelle

AMM pour la fibromyalgie

Coût mensuel (générique)

Coût mensuel (princeps)

Statut réglementaire (France)

Interactions médicamenteuses

Prise de poids (moyenne)

Potentiel de mésusage

Adaptation en insuffisance rénale

Mécanisme principal

Indication préférentielle

Molécule de référence

Bénéfice sur le sommeil

Effet pondéral

Tolérance cardiaque

Interactions médicamenteuses

Quand envisager les gabapentinoïdes dans le SDM

Choisir entre gabapentine et prégabaline

Principes de titration

Stratégies d'association

Durée du traitement et réévaluation

Les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) agissent par liaison à la sous-unité alpha-2-delta des canaux calciques voltage-dépendants — ils ne sont PAS GABAergiques malgré leur dénomination.

Dans le SDM, leur rôle principal est de traiter la sensibilisation centrale — l'amplification du traitement nociceptif au niveau médullaire qui s'installe en présence de points gâchettes chroniques.

La prégabaline offre une absorption linéaire et deux prises quotidiennes, avantages pharmacocinétiques déterminants par rapport à la gabapentine, mais à un coût plus élevé et sous contrainte réglementaire (liste II des substances vénéneuses, ANSM).

La gabapentine présente une absorption non linéaire et saturable limitant la biodisponibilité aux doses élevées, mais elle reste peu coûteuse, largement disponible et dépourvue d'interactions médicamenteuses significatives.

Les données d'essais cliniques spécifiquement dédiés aux gabapentinoïdes dans le SDM sont quasi inexistantes : la justification repose sur l'extrapolation depuis les essais dans la fibromyalgie et la douleur neuropathique.

Les meilleurs candidats : patients présentant un SDM associé à des signes de sensibilisation centrale — hypersensibilité diffuse, allodynie, sommation temporelle, sommeil non réparateur et score ISC ≥ 40.

Débuter à faible dose et augmenter lentement : attendre 4–8 semaines à la dose thérapeutique avant d'évaluer l'efficacité.

Associer kinésithérapie et traitement local des points gâchettes pour une approche multimodale ciblant simultanément les générateurs périphériques et les mécanismes centraux de la douleur.

Alerte ANSM/EMA : risque de dépression respiratoire en association avec des opioïdes ou d'autres dépresseurs du SNC. Ne jamais interrompre brutalement : décroissance progressive sur au moins 1–2 semaines pour prévenir tout risque convulsif.

Planifier un essai limité dans le temps (3–6 mois), puis réévaluer. Initier la décroissance si les points gâchettes sont résolus et si la sensibilisation centrale a régressé.

Les données d'essais cliniques spécifiquement dédiés aux gabapentinoïdes dans le SDM sont quasi inexistantes : la justification repose sur l'extrapolation depuis les essais dans la fibromyalgie et la douleur neuropathique.

Les meilleurs candidats : patients présentant un SDM associé à des signes de sensibilisation centrale — hypersensibilité diffuse, allodynie, sommation temporelle, sommeil non réparateur et score ISC ≥ 40.

Débuter à faible dose et augmenter lentement : attendre 4–8 semaines à la dose thérapeutique avant d'évaluer l'efficacité.

Alerte ANSM/EMA : risque de dépression respiratoire en association avec des opioïdes ou d'autres dépresseurs du SNC. Ne jamais interrompre brutalement : décroissance progressive sur au moins 1–2 semaines pour prévenir tout risque convulsif.

Planifier un essai limité dans le temps (3–6 mois), puis réévaluer. Initier la décroissance si les points gâchettes sont résolus et si la sensibilisation centrale a régressé.