Comprender el dolor lateral de cadera
El síndrome doloroso del trocánter mayor (SDTM) abarca un espectro de patología lateral de cadera, con la tendinopatía del glúteo medio y menor como su forma más representativa. Históricamente se denominó bursitis trocantérea, pero la evidencia actual por imagen e histología indica que la inflamación bursal primaria es poco frecuente y que los síntomas suelen proceder de la degeneración tendinosa y de pequeñas roturas parciales. Los datos epidemiológicos muestran que afecta sobre todo a mujeres de mediana edad y mayores, con estimaciones de prevalencia en la literatura que sugieren que se ve aproximadamente en una de cada cuatro a una de cada seis mujeres a partir de los cincuenta años. El motor mecánico principal parece ser una carga compresiva excesiva de los tendones glúteos contra el trocánter mayor, agravada a menudo por posturas concretas y déficits biomecánicos. Un diagnóstico diferencial cuidadoso resulta esencial, porque el dolor lateral de cadera suele originarse en —o complicarse por— condiciones musculoesqueléticas y neurológicas superpuestas.
El síndrome de dolor miofascial (SDM) coexiste con frecuencia con la tendinopatía glútea o la imita, lo que complica el cuadro clínico. Los puntos gatillo en los vientres musculares del glúteo medio y menor refieren habitualmente dolor directamente a la cara lateral de la cadera y al trocánter mayor, simulando de cerca un dolor de origen tendinoso. Además, la tensión miofascial en el tensor de la fascia lata (TFL) y en las fibras superiores del glúteo mayor aumenta de forma importante la tensión a través del tracto iliotibial. Esta mayor tensión fascial amplifica las fuerzas compresivas que recaen sobre los tendones glúteos durante la aducción, lo que puede acelerar su degeneración. Por ello, atender los puntos gatillo miofasciales suele ser parte necesaria del manejo de la carga compresiva que alimenta el SDTM.
Las guías clínicas actuales insisten en que el dolor lateral de cadera rara vez es una bursitis aislada: se trata sobre todo de una tendinopatía por compresión, con frecuencia complicada por un dolor miofascial superpuesto.
Diferenciar una tendinopatía primaria de un dolor miofascial aislado exige un enfoque clínico sistemático centrado en la provocación por carga y en una palpación precisa. El dolor tendinopático suele ser muy localizado en las inserciones tendinosas del trocánter mayor y se reproduce de manera fiable con cargas compresivas y tensiles mantenidas, como el apoyo monopodal prolongado. En cambio, el dolor miofascial se acompaña con frecuencia de bandas tensas palpables en los vientres musculares proximales y reproduce el dolor habitual de la persona al aplicar compresión isquémica mantenida sobre esos puntos gatillo. El profesional debe considerar también el dolor referido desde la columna lumbar, en particular desde una radiculopatía L4-L5, que puede presentarse como dolor lateral de cadera sin provocación mecánica local. Las pruebas de imagen avanzadas, como la resonancia magnética o la ecografía, pueden ayudar a identificar cambios estructurales del tendón, aunque los hallazgos deben correlacionarse con el cuadro clínico por la elevada prevalencia de patología tendinosa asintomática. Las decisiones terapéuticas se toman junto con el médico o la médica responsable.
Contexto anatómico y biomecánico
La cara lateral de la cadera es una intersección compleja de estructuras musculares, fasciales y tendinosas. Comprender la relación espacial entre los tendones glúteos y el tracto iliotibial que los recubre resulta esencial para diagnosticar una tendinopatía por compresión.
Glúteo medio
El glúteo medio es el principal abductor de la cadera y un estabilizador clave de la pelvis durante la fase de apoyo de la marcha. La tendinopatía suele afectar a su inserción en las facetas lateral y superoposterior del trocánter mayor. Los puntos gatillo miofasciales en el vientre muscular tienden a referir dolor a la región lumbar, a la cresta ilíaca posterior y directamente sobre el trocánter mayor, imitando con frecuencia una tendinopatía insercional. Su disfunción es un rasgo característico del síndrome doloroso del trocánter mayor (SDTM).
El dolor se proyecta sobre todo hacia la cresta posterior del ilíaco, el sacro y las caras posterior y lateral del glúteo y del muslo.Glúteo menor
Situado profundo al glúteo medio, el glúteo menor colabora en la abducción y en la rotación interna de la cadera. Su tendón se inserta en la faceta anterior del trocánter mayor, donde está expuesto a fuerzas compresivas importantes. Los puntos gatillo en este músculo son conocidos por generar dolor intenso e irradiado que imita una radiculopatía L5 o S1 (pseudociática). Diferenciar esta referencia miofascial de una tendinopatía real o de una compresión radicular lumbar exige una valoración neurológica y mecánica cuidadosa.
El dolor se irradia con intensidad por la cara lateral del muslo y de la pantorrilla y, en ocasiones, llega hasta el tobillo, simulando de cerca una ciática.Tensor de la fascia lata (TFL)
El TFL actúa en sinergia con la musculatura glútea para estabilizar la pelvis y tensar el tracto iliotibial. Un tono aumentado o la presencia de puntos gatillo miofasciales en el TFL incrementan de forma notable la tensión a través del tracto iliotibial. Esa mayor tensión, a su vez, amplifica la carga compresiva sobre los tendones del glúteo medio y menor contra el trocánter mayor. Por eso, regular la tensión del TFL suele ser un componente clave para reducir las fuerzas compresivas en el SDTM.
El dolor se refiere habitualmente a la cara anterolateral del muslo, desde el trocánter mayor hasta la región lateral de la rodilla.Piriforme
El piriforme es un rotador externo clave de la cadera en extensión y se comporta como abductor cuando la cadera está en flexión. Aunque no interviene directamente en la tendinopatía trocantérea lateral, un síndrome del piriforme o un dolor miofascial de este músculo puede proyectarse lateralmente y complicar el cuadro diagnóstico. Además, las alteraciones biomecánicas secundarias a una disfunción del piriforme pueden desplazar la carga hacia los abductores glúteos y predisponer a su tendinopatía. La valoración debe descartar también patología del espacio glúteo profundo al estudiar el dolor lateral de cadera.
El dolor se refiere a la región sacroilíaca, al glúteo y, en ocasiones, por la cara posterior del muslo.Glúteo mayor
Como el músculo más grande de la cadera, el glúteo mayor es un potente extensor y rotador externo. Sus fibras más superficiales se insertan en el tracto iliotibial, de modo que un aumento de tensión en este músculo contribuye también a las fuerzas compresivas laterales sobre el trocánter mayor. Los puntos gatillo del glúteo mayor pueden referir dolor al pliegue glúteo y a la cara lateral de la cadera. Abordar las restricciones miofasciales en este músculo suele ser necesario para descomprimir por completo el compartimento lateral de la cadera.
El dolor se refiere localmente al glúteo, al pliegue glúteo y, en ocasiones, a la cara lateral de la cadera.Cuadrado crural
El cuadrado crural es un rotador externo corto y profundo de la cadera posterior. Aunque su patología principal es el pinzamiento isquiofemoral, conviene tenerlo presente en el diagnóstico diferencial del dolor de cadera. El dolor procedente de esta zona suele ser posterior y profundo, pero las personas pueden tener dificultad para localizarlo y describirlo como un dolor lateral o difuso. Por lo general se distingue del SDTM porque se provoca con la extensión y la aducción, más que con la compresión lateral directa.
El dolor se refiere profundamente al glúteo inferior y a la cara posterior del muslo, y suele empeorar con los pasos largos.
Tendinopatía por compresión
Degeneración de los tendones del glúteo medio y menor por una compresión mantenida contra el trocánter mayor ejercida por el tracto iliotibial.
Referencia miofascial
Puntos gatillo activos en los vientres musculares proximales de los glúteos que refieren dolor distalmente a la región trocantérea.
Radiculopatía lumbar
Irritación de las raíces L4 o L5 que refiere dolor neuropático a la cara lateral de la cadera y del muslo.
Patología intraarticular
Artrosis de cadera o roturas labrales que, de forma ocasional, cursan con dolor lateral, aunque suele predominar el dolor inguinal.
Patrones de referencia miofascial
Los puntos gatillo miofasciales de la musculatura de la cadera y de la pelvis refieren dolor con frecuencia a la cara lateral de la cadera. Reconocer estos patrones ayuda a evitar confundir un dolor miofascial con una tendinopatía primaria o con una radiculopatía lumbar.
- Glúteo medio y menor
- Los puntos gatillo del glúteo medio refieren dolor localmente a la cara lateral de la cadera y al glúteo, mientras que el glúteo menor produce el patrón clásico de "pseudociática" irradiado por la cara lateral del muslo y de la pantorrilla. Ambos pueden imitar de forma prácticamente exacta el dolor localizado del síndrome doloroso del trocánter mayor.
- Tensor de la fascia lata (TFL)
- El dolor se concentra sobre el trocánter mayor y se extiende por la cara anterolateral del muslo hacia la rodilla. Este patrón se confunde con frecuencia con un síndrome del tracto iliotibial o con una tendinopatía del compartimento lateral.
- Columna lumbar (referencia L4-L5)
- La irritación de las raíces nerviosas L4 o L5 refiere dolor con frecuencia a la cara lateral de la cadera y del muslo. A diferencia de una tendinopatía local, este dolor suele describirse como quemante o eléctrico y puede acompañarse de déficits neurológicos.
Valoración clínica y diferenciación
La diferenciación clínica se apoya en pruebas de provocación específicas que cargan selectivamente los tendones glúteos, junto con una palpación cuidadosa que permita distinguir el dolor insercional de los puntos gatillo en los vientres musculares proximales.
Prueba de apoyo monopodal
La persona se mantiene de pie, sin sujetarse, sobre la pierna sintomática hasta 30 segundos. El clínico observa si aparece una caída pélvica (signo de Trendelenburg) y pregunta si se reproduce el dolor lateral de cadera.
Positivo: La aparición del dolor lateral habitual de la persona en los primeros 30 segundos orienta hacia una tendinopatía glútea, ya que esta posición impone cargas compresivas y tensiles importantes sobre los tendones.
Prueba de derotación externa resistida
La persona se coloca boca arriba, con la cadera flexionada a 90 grados y en rotación externa. El clínico la lleva pasivamente hacia la rotación interna mientras la persona resiste activamente el movimiento.
Positivo: El dolor sobre el trocánter mayor durante la rotación interna resistida orienta con fuerza hacia los tendones glúteos; esta prueba ha mostrado una precisión diagnóstica razonable para el SDTM refractario en estudios clínicos de validación.
Palpación: tendón frente a vientre muscular
El clínico palpa de forma sistemática las facetas del trocánter mayor (inserciones tendinosas) y, a continuación, se desplaza proximalmente hacia los vientres musculares del glúteo medio y menor, buscando bandas tensas.
Positivo: Una sensibilidad muy marcada y estrictamente localizada en el trocánter sugiere tendinopatía, mientras que el dolor que se reproduce al comprimir bandas tensas en el vientre muscular proximal orienta hacia un componente miofascial primario.
Prueba FABER (Patrick)
La persona se coloca boca arriba y la pierna sintomática adopta la posición de Flexión, ABducción y rotación Externa (tobillo apoyado sobre la rodilla contralateral). Se aplica una presión descendente suave sobre la rodilla flexionada.
Positivo: Aunque de forma tradicional se utiliza para valorar la articulación sacroilíaca o una patología intraarticular de cadera, un dolor lateral durante esta prueba puede indicar una irritación compresiva de los tendones glúteos o una restricción miofascial importante.
Rutas de tratamiento basadas en la evidencia
El manejo de la tendinopatía glútea se ha desplazado desde las modalidades pasivas y las infiltraciones de corticoides hacia la gestión activa de la carga y la rehabilitación tendinosa progresiva, respaldadas por ensayos como el estudio LEAP.
Autocuidado
- Evitar cruzar las piernas al estar sentado o de pie
- Dormir con una almohada entre las rodillas para prevenir la aducción
- Modificar actividades para reducir la carga monopodal prolongada
- Evitar estirar el tracto iliotibial, ya que aumenta la compresión
- Aplicar frío en la cara lateral de la cadera tras actividades que provoquen síntomas
Terapia manual
- Compresión isquémica de puntos gatillo en glúteo medio y menor
- Liberación miofascial del TFL y del glúteo mayor
- Movilización de tejidos blandos para reducir la tensión del tracto iliotibial
- Movilización articular de la columna lumbar y de la cadera
- Punción seca en los vientres musculares proximales de los glúteos
Tratamiento intervencionista
- Infiltraciones de corticoides (alivio a corto plazo, con posible riesgo tendinoso a largo plazo)
- Infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) — evidencia emergente
- Tenotomía percutánea con aguja guiada por ecografía
- Ondas de choque (ESWT) en tendinopatías resistentes
- Bloqueos anestésicos diagnósticos para confirmar el generador del dolor
Rehabilitación
- Carga tendinosa progresiva (p. ej., protocolo del ensayo LEAP)
- Ejercicios isométricos de abducción de cadera para modular el dolor
- Fortalecimiento isotónico lento y con carga elevada de los abductores de cadera
- Entrenamiento de la estabilidad del núcleo y la pelvis
- Reeducación de la marcha para reducir la caída pélvica excesiva
Señales de alerta y diagnóstico diferencial
Aunque el dolor lateral de cadera suele ser benigno y de origen mecánico, conviene permanecer atentos a los signos de fallo estructural grave, enfermedad sistémica o compromiso neurológico significativo.
Necrosis avascular (AVN)
Dolor profundo y progresivo en la cadera o la ingle que empeora con la carga y persiste en reposo. Entre los factores de riesgo se incluyen el uso prolongado de corticoides a dosis altas, el consumo elevado de alcohol o un traumatismo previo de cadera.
UrgentFractura por estrés del cuello femoral
Dolor profundo en la cara anterior del muslo o en la ingle, sobre todo en deportistas de resistencia o personas mayores con osteoporosis. El dolor suele ser intenso con la carga y puede acompañarse de incapacidad para saltar con la pierna afectada.
EmergencyArtritis séptica
Aparición aguda de dolor intenso en la cadera, incapacidad para apoyar el peso y síntomas generales como fiebre, escalofríos o malestar sistémico. La articulación suele mantenerse en ligera flexión, abducción y rotación externa.
EmergencySospecha de malignidad
Dolor crónico que empeora por la noche, antecedentes de cáncer (en especial de mama, próstata, pulmón o riñón) y pérdida de peso inexplicada. Las metástasis óseas afectan con frecuencia al fémur proximal.
InvestigateRotura tendinosa completa de grosor total
Aparición brusca de dolor intenso en la cara lateral de la cadera y debilidad marcada en la abducción, a menudo tras una caída o un esfuerzo súbito. La persona puede presentar una marcha de Trendelenburg clara y no compensada.
Urgent
Perlas clínicas
El síndrome doloroso del trocánter mayor (SDTM) es principalmente una tendinopatía del glúteo medio y menor, no una bursitis aislada.
La carga compresiva —a menudo favorecida por posturas en aducción como cruzar las piernas— es un motor mecánico principal de la degeneración tendinosa glútea.
Los puntos gatillo miofasciales del glúteo medio y menor pueden imitar con gran fidelidad el dolor lateral localizado del SDTM.
Un aumento de tensión en el TFL y el glúteo mayor amplifica las fuerzas compresivas sobre los tendones glúteos a través del tracto iliotibial.
La evidencia actual sugiere que los programas de ejercicio progresivo con cargas elevadas (como el protocolo LEAP) son superiores a las infiltraciones de corticoides en los resultados a largo plazo.
Es imprescindible descartar una radiculopatía lumbar (L4-L5), porque refiere con frecuencia dolor a la cara lateral de la cadera y del muslo sin provocación mecánica local.
