Disfunción del tendón tibial posterior y dolor miofascial del tobillo medial — diagnóstico diferencial

La disfunción del tendón tibial posterior (DTTP), que suele integrarse dentro del espectro más amplio de la deformidad en pie plano adquirido del adulto, supone un fallo progresivo del principal estabilizador dinámico del arco longitudinal medial. Los datos epidemiológicos apuntan a que afecta sobre todo a personas adultas de edad media o avanzada, con una prevalencia mayor descrita en mujeres, aunque puede aparecer en cualquier persona sometida a una sobrecarga crónica de la columna medial. El sistema de estadificación de Johnson y Strom, posteriormente ampliado para incluir la afectación de la articulación del tobillo, sigue siendo un marco ampliamente utilizado: ordena la patología desde una tenosinovitis inicial sin deformidad (estadio I) al pie plano flexible (estadio II), la deformidad rígida (estadio III) y la afectación de la articulación del tobillo (estadio IV). Diferenciar la DTTP en fase inicial de otras causas de dolor del tobillo medial resulta crítico, pues una intervención oportuna puede ayudar a evitar un mayor colapso estructural. Mantener un alto índice de sospecha resulta razonable ante toda persona con hinchazón insidiosa en el retropié medial y dolor a lo largo del trayecto del tendón.

El cuadro clínico de la DTTP en fase inicial se solapa con frecuencia con un síndrome de dolor miofascial (SDM) del compartimento posterior profundo de la pierna o se complica con él. Los puntos gatillo del vientre del tibial posterior pueden referir dolor distalmente al maléolo medial, a la región del Aquiles y al mediopié plantar, e imitar el patrón nociceptivo de una tendinopatía intrínseca. Además, el flexor largo del dedo gordo (FHL) y el flexor largo de los dedos (FDL) comparten el espacio anatómico retromaleolar: la disfunción miofascial de estos sinergistas suele contribuir al dolor posteromedial del tobillo y puede confundirse con una DTTP aislada. Existe un vínculo biomecánico clave entre el equino del gastrocnemio (rigidez de la pantorrilla) y el colapso del arco: la dorsiflexión limitada del tobillo fuerza una pronación compensatoria del mediopié y, con ello, eleva las cargas de tracción sobre el tendón tibial posterior. Por eso, las restricciones miofasciales del tríceps sural se observan a menudo como factores que contribuyen de forma significativa a la progresión de la deformidad en pie plano.

Diferenciar el dolor miofascial del fallo tendinoso estructural exige un enfoque clínico sistemático que combine pruebas funcionales dinámicas y palpación precisa. La maniobra del apoyo monopodal en puntillas es una piedra angular de la exploración: no poder hacerla apunta con fuerza a una DTTP en estadio II, mientras que las personas con dolor miofascial aislado suelen conservar esa capacidad funcional, aunque con cierta molestia. Conviene distinguir con cuidado entre la hinchazón focal por detrás del maléolo medial —propia de la tenosinovitis— y la sensibilidad proximal y profunda de la pantorrilla que indica puntos gatillo del tibial posterior. La ecografía diagnóstica y la resonancia magnética (RM) suelen utilizarse para valorar la integridad del tendón, la acumulación de líquido y la afectación del ligamento calcaneonavicular plantar, y aportan datos objetivos cuando los hallazgos clínicos son ambiguos. Reconocer la posible coexistencia de un síndrome del túnel tarsiano, originado por edema localizado o por un estrechamiento estructural, resulta igualmente esencial para un manejo integral.