Antipsicóticos (Neurolépticos) na Dor Miofascial

O uso de antipsicóticos em doses sub-psiquiátricas no manejo da dor crônica não é novidade — reflete um princípio farmacológico que costuma ser contraintuitivo no consultório: o mesmo perfil de receptores que produz efeito antipsicótico em doses altas produz, em doses baixas, efeitos clínicos diferentes e potencialmente úteis. Em 12,5 a 25 mg, clorpromazina e levomepromazina não estão atuando primariamente como bloqueadores D2 — atuam como anti-histamínicos H1 potentes, antagonistas alfa-1 e leves anticolinérgicos. O conjunto produz sedação, relaxamento muscular e modulação central da dor, recursos valiosos em SDM refratária.

O papel histórico das fenotiazinas na dor antecede a era moderna dos opioides. Nas décadas de 1960 e 1970, antes da disponibilidade ampla dos tricíclicos para dor e bem antes dos IRSNs e dos gabapentinoides, fenotiazinas como a clorpromazina e a levomepromazina eram rotineiramente usadas em ambulatórios de dor crônica e em cuidados paliativos. As propriedades analgésicas eram reconhecidas, e algumas tradições de medicina da dor — em especial em cuidados paliativos — preservaram esse uso de forma mais consistente do que a clínica geral, que migrou para fármacos mais novos.

A base de evidência atual para neurolépticos em SDM e condições próximas é majoritariamente observacional, com dados de ensaios randomizados mais robustos em populações específicas. A melhor evidência está na dor oncológica (em que levomepromazina e haloperidol têm papel consolidado como adjuvantes opioides e antieméticos) e na fibromialgia (em que a quetiapina em doses baixas mostrou benefício mais consistente em sono e humor do que em dor direta nos ensaios disponíveis, como o piloto de Potvin 2012). Para SDM especificamente, a evidência é extrapolada dessas condições adjacentes e do racional mecanístico. Não há grande ECR que avalie diretamente neurolépticos em dose baixa para dor miofascial por pontos-gatilho — uma lacuna real da literatura.

Apesar da disponibilidade de fármacos mais novos, neurolépticos em dose baixa permanecem relevantes na prática clínica por motivos que vão além das lacunas de evidência. Primeiro, custo e acesso: no Brasil, agentes de primeira geração como clorpromazina e levomepromazina têm custo muito baixo e são familiares a profissionais que atuam em dor crônica. Segundo, perfis comórbidos específicos: nenhuma outra classe trata simultaneamente insônia grave, amplificação ansiosa da dor, náusea induzida por outras medicações e sensibilização central — combinação que os neurolépticos abordam pelo perfil multirreceptor. Terceiro, em pacientes que já falharam ou não toleraram tricíclicos, IRSNs e gabapentinoides, os neurolépticos representam uma abordagem farmacológica genuinamente diferente, e não apenas uma variação do mesmo mecanismo.

A evidência mais consistente para neurolépticos como adjuvantes analgésicos vem da oncologia e dos cuidados paliativos. Na dor oncológica, a levomepromazina e a metotrimeprazina são usadas como adjuvantes poupadores de opioide há décadas, com séries de casos e ensaios pequenos sustentando o seu papel em dor oncológica refratária em combinação com opioides. O haloperidol tem experiência semelhante em cuidados paliativos como coanalgésico opioide. Essa base foi extrapolada, com justificativa clínica — e não com suporte direto de grandes ensaios randomizados — para a dor crônica não oncológica, já que os mecanismos de potencialização opioide e modulação central da dor não são exclusivos do câncer.

Em fibromialgia — condição que se sobrepõe e frequentemente coexiste com SDM ampla — há um pequeno número de ensaios com quetiapina em dose baixa. O ECR piloto de Potvin e cols. (2012, Journal of Clinical Psychopharmacology, PMID 22926604) mostrou que a quetiapina 50–300 mg/dia melhorou o sono, mas não reduziu de forma significativa a dor em 12 semanas. ECRs subsequentes (Calandre 2014; McIntyre 2014) compararam a quetiapina XR com amitriptilina ou placebo em pacientes com depressão concomitante. O sinal coletivo é mais consistente para benefício no sono e no humor do que para analgesia direta. Para a SDM mais ampla, sem fibromialgia, a evidência permanece observacional, e a prescrição se apoia em extrapolação mecanística, e não em dados diretos de ensaios.