半月板病変と膝の筋筋膜性疼痛 ― 鑑別の整理

半月板病変は、若年のアスリートに多くみられる急性の外傷性損傷から、中高年の方に多くみられる変性性病変まで幅広い病態を含みます。内側および外側の半月板は、荷重伝達・衝撃吸収・関節安定化に関わる重要な構造とされています。外傷性半月板損傷と変性性半月板病変では、治療方針が異なります。急性外傷後のロッキングや大きな腫脹を伴う損傷では整形外科的評価が重要ですが、中高年に多い変性性所見では、画像だけで治療方針を決めないことが大切です。体系的レビューや大規模な画像研究では、無症候性の半月板損傷が一般集団、とくに50歳以上の方に少なからず認められることが報告されています。MRIで変性性損傷が確認されたからといって、それがその痛みの主たる発生源とは限らず、慎重な鑑別が望まれます。

筋筋膜性疼痛症候群（MPS）は、半月板病変と併存する場合もあれば、その症状を模倣する場合もあり、臨床像を複雑にする要因の一つとなります。膝の屈曲開始時にロックを解除する膝窩筋は、膝後面と外側関節裂隙への関連痛の代表的な発生源で、外側半月板損傷と問診上区別しにくいことが少なくありません。半膜様筋や内側広筋に生じるトリガーポイントも、内側関節裂隙へ関連痛を投射し、内側半月板病変と紛らわしい所見を呈する場合があります。さらに、真の半月板損傷をお持ちの方でも、歩行パターンの変化、防御的な筋緊張、慢性的な関節水腫などから、二次的にトリガーポイントが形成され、症状が重なって現れることがあります。

半月板由来の痛みと筋筋膜性の関連痛を区別するには、誘発テスト・触診・問診を組み合わせた総合的な判断が必要です。ThessalyテストやMcMurrayテストは半月板の評価に用いられてきましたが、診断精度には個人差や検査者間の差が報告されており、筋筋膜性の構造を同時に刺激してしまう可能性も指摘されています。鑑別の手がかりとして重要なのは、「ロッキング」の性質です。真の半月板由来のロッキングは、伸展に対する固いブロック感として現れる一方で、ハムストリングや膝窩筋の攣縮による擬似ロッキングは、筋緊張や痛みの軽減に伴って可動域が変化する場合があります。現行の診療では、機械的なブロックを伴わない半月板病変に対しては、まず筋筋膜性アプローチや神経筋リハビリテーションを含む保存療法を試みることが基本方針として位置づけられています。