§ 01

Visión general — ATC para el dolor miofascial

Amitriptyline

Amitriptyline

Mechanism of Action Diagram

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son fármacos adyuvantes de larga trayectoria en el manejo del dolor crónico. Aunque su desarrollo original fue como antidepresivos, suelen utilizarse a dosis mucho más bajas para el dolor, la alteración del sueño y otros cuadros crónicos superpuestos. En dolor miofascial pueden contemplarse cuando el insomnio, el dolor generalizado u otros rasgos asociados a la sensibilización forman parte del cuadro.

Un aspecto práctico clave es que, para dolor, los ATC suelen emplearse a dosis más bajas que las utilizadas en depresión mayor. A esas dosis, los objetivos clínicos son la modulación del dolor, el apoyo al sueño y una menor amplificación del dolor, más que el tratamiento de la depresión en sí.

La amitriptilina a dosis bajas en dolor actúa como modulador del dolor y apoyo al sueño, no simplemente como antidepresivo.

Amitriptyline La amitriptilina es el ATC más conocido en la práctica del dolor crónico, pero su sedación y su carga anticolinérgica limitan la tolerabilidad en algunos pacientes. Nortriptyline La nortriptilina se considera con frecuencia cuando se busca una estrategia similar con mejor tolerabilidad.

Los ATC siguen siendo importantes porque son amplios, económicos y clínicamente familiares , no porque sean automáticamente la elección correcta para cualquier paciente con dolor miofascial.

§ 02

Mecanismo de acción

Los ATC probablemente contribuyen al alivio del dolor a través de varios mecanismos superpuestos en vez de una sola vía, y esa es una de las razones por las que siguen siendo relevantes en dolor crónico.

Mechanism of Action

Mechanism of Action

Mechanism Diagram
01

Inhibición de la recaptación de serotonina (IRS)

Los ATC bloquean el transportador presináptico de serotonina (SERT) y aumentan la disponibilidad sináptica de este neurotransmisor. En el ámbito del dolor se piensa que el efecto clave se produce a través de las vías inhibitorias descendentes que implican al tronco encefálico y al asta dorsal medular. Al reforzar la señalización serotoninérgica en ese recorrido, los ATC podrían potenciar la modulación endógena del dolor. Es una contribución plausible, no una explicación completa por sí misma.

02

Inhibición de la recaptación de norepinefrina (IRN)

Los ATC también bloquean el transportador de norepinefrina (NET) y elevan la disponibilidad de este neurotransmisor en las vías noradrenérgicas descendentes. La norepinefrina puede activar receptores adrenérgicos alfa-2 en el asta dorsal y, de ese modo, ayudar a disminuir la transmisión del dolor. Este perfil dual serotonina-norepinefrina es una de las razones por las que los ATC se consideran más útiles para el dolor que los antidepresivos puramente serotoninérgicos, aunque la respuesta individual sigue siendo variable.

03

Bloqueo de canales de sodio

Los ATC poseen, además, un efecto de bloqueo de canales de sodio similar al de los anestésicos locales. Esto podría reducir la hiperexcitabilidad de los nociceptores periféricos y es una de las razones propuestas de que aporten alivio a dosis inferiores a las utilizadas para el tratamiento antidepresivo. La contribución exacta de este mecanismo probablemente varía según la afección y el paciente.

04

Efectos sobre el receptor NMDA

Se ha descrito que los ATC tienen efectos débiles relacionados con el receptor NMDA, potencialmente relevantes para la sensibilización central y la amplificación del dolor. Suelen presentarse como mecanismo secundario o de apoyo, no como motor principal de la analgesia.

05

Bloqueo del receptor H1 de histamina

Muchos ATC, sobre todo amitriptilina y doxepina, bloquean con fuerza los receptores H1 y por eso causan sedación. En determinados pacientes con dolor crónico e insomnio comórbido, ese efecto puede resultar clínicamente útil si la dosis se pauta por la noche. Ese mismo mecanismo explica, por otro lado, por qué algunos pacientes que necesitan estar alerta durante el día los toleran mal.

06

Antagonismo de receptores muscarínicos de acetilcolina

Los ATC también bloquean los receptores muscarínicos, lo que explica los efectos secundarios más habituales: sequedad bucal, estreñimiento, visión borrosa y retención urinaria. Estos efectos anticolinérgicos dependen de la dosis y, por lo general, son más marcados con amitriptilina que con nortriptilina o desipramina.

§ 03

Perfiles individuales de cada fármaco

Amitriptilina (Elavil)

El ATC más conocido en dolor
Dosis para el dolor10-50 mg al acostarse (habitualmente se inicia con dosis baja y se titula de forma gradual)
Vida media10-50 horas
EvidenciaSuele citarse con evidencia de apoyo para el dolor crónico
SedaciónIntensa
AnticolinérgicoIntensa
La amitriptilina es uno de los ATC más conocidos en la práctica del dolor crónico y se utiliza a menudo en dosis bajas al acostarse. Su potente acción antihistamínica H1 y sus propiedades anticolinérgicas la hacen más sedante que varias alternativas, lo que puede beneficiar a quienes presentan alteración importante del sueño pero también limita su tolerabilidad. En personas mayores suele indicarse con más cautela por la carga anticolinérgica, los efectos ortostáticos y el riesgo de sedación.
Best For →Indicación óptima — Dolor miofascial crónico cuando la alteración del sueño es también un problema destacado

Nortriptilina (Pamelor)

Suele tolerarse mejor
Dosis para el dolor10-75 mg al acostarse
Vida media16-90 horas
EvidenciaSuele considerarse globalmente comparable a la amitriptilina
SedaciónModerada
AnticolinérgicoModerada
La nortriptilina es el metabolito activo de la amitriptilina y se elige cuando se quiere un ATC con menos sedación y menor carga anticolinérgica. Muchos pacientes que toleran mal la amitriptilina responden mejor a la nortriptilina. Suele ser una alternativa razonable cuando aún se busca beneficio sobre el sueño pero la amitriptilina resulta mal tolerada.
Best For →Indicación óptima — Dolor miofascial crónico cuando se busca un ATC algo mejor tolerado

Desipramina (Norpramin)

La menos sedante
Dosis para el dolor25-100 mg al acostarse
Vida media12-24 horas
EvidenciaSe emplea en dolor, aunque con menos énfasis que amitriptilina o nortriptilina
SedaciónMínima
AnticolinérgicoMínima
La desipramina es más noradrenérgica y tiende a ser menos sedante y menos anticolinérgica que la amitriptilina. Eso la hace atractiva para quienes necesitan preservar la función diurna. La contrapartida es que puede resultar menos útil cuando el insomnio es un objetivo terapéutico relevante.
Best For →Indicación óptima — Pacientes que necesitan menos sedación o mejor alerta diurna

Doxepina (Sinequan)

Sedación intensa
Dosis para el dolor10-50 mg al acostarse
Vida media15-31 horas
EvidenciaSe considera en ocasiones cuando el insomnio es predominante
SedaciónMuy intensa
AnticolinérgicoModerada
La doxepina tiene una actividad antihistamínica especialmente potente y puede sedar mucho. A algunos pacientes les resulta útil, sobre todo cuando la alteración del sueño es la queja central. En otros, la carga sedante es excesiva. Conviene situarla como opción específica para pacientes seleccionados y no como ATC de primera elección.
Best For →Indicación óptima — Insomnio grave asociado a dolor miofascial

Imipramina (Tofranil)

Referencia histórica
Dosis para el dolor25-75 mg al acostarse
Vida media6-18 horas
EvidenciaCon menos énfasis en dolor que amitriptilina o nortriptilina
SedaciónModerada
AnticolinérgicoModerada
La imipramina tiene importancia histórica dentro del grupo de los ATC, pero hoy no se destaca tanto como primera opción analgésica frente a la amitriptilina o la nortriptilina. Sigue siendo una opción posible en situaciones concretas, aunque su uso específico para dolor es menos prominente.
Best For →Indicación óptima — Uso histórico o puntual cuando se desea un perfil equilibrado NE/5-HT
§ 04

Evidencia clínica en dolor miofascial

Evidencia variableMás sólida en la literatura de dolor crónico en general que en ensayos directos sobre SDM

Plesh y cols. (2000)

Un ensayo aleatorizado sugirió que la amitriptilina podría reducir la intensidad del dolor miofascial masticatorio y mejorar los síntomas mandibulares frente al placebo a lo largo de varias semanas. Como sucede con gran parte de la literatura antigua sobre dolor, la interpretación debe tener en cuenta el tamaño muestral y la época del estudio.

Bendtsen y cols. (1996)

Un ensayo cruzado controlado con placebo concluyó que la amitriptilina resultaba útil en la cefalea tensional crónica, un cuadro que con frecuencia se solapa clínicamente con la sensibilidad muscular pericraneal y con factores miofasciales.

Goldenberg y cols. (2004)

Las revisiones de evidencia han respaldado, en líneas generales, a los ATC como opción de largo recorrido en fibromialgia y en estados de dolor crónico superpuesto, sobre todo cuando la alteración del sueño es prominente.

Revisiones sistemáticas Cochrane

Las revisiones Cochrane y afines suelen citar evidencia de apoyo en dolor neuropático para los ATC, aunque buena parte del cuerpo de evidencia es antiguo y no específico para dolor miofascial. La extrapolación al síndrome de dolor miofascial (SDM) debe realizarse, por tanto, con cautela.

Moore y cols. (2012) — Cochrane

Los datos de la revisión sugieren que la amitriptilina sigue siendo una opción razonable en dolor crónico a pesar de las limitaciones de la literatura antigua. Su lugar se justifica con frecuencia por la experiencia clínica, el bajo costo y la acción multimecanística, más que por una base de evidencia específica y moderna para SDM.

Base de evidencia antigua

Ampliamente utilizados pese a los pocos ensayos modernos específicos para SDM

Efectos tempranos en 1-2 semanas

En algunos pacientes los cambios de sueño o dolor pueden notarse pronto

Larga trayectoria clínica

Todavía de uso frecuente en la práctica del dolor crónico
§ 05

Efectos secundarios y su manejo

§ 06

ATC frente a IRSN frente a gabapentinoides

TCAs vs SNRIs vs Gabapentinoids

TCAs vs SNRIs vs Gabapentinoids

Comparison Chart
Característica
ATC (Amitriptilina)IRSN (Duloxetina)Gabapentinoide

Clase farmacológica

Antidepresivo tricíclico
Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina
Ligando alfa-2-delta del canal de calcio

Fármaco representativo

Amitriptilina 25 mg
Duloxetina 60 mg
Gabapentina 300-900 mg

Mecanismo principal para el dolor

IRS/IRN dual más efectos adicionales sobre canales de sodio y relacionados con H1
IRS/IRN dual con perfil receptorial más limpio
Unión al canal de calcio alfa-2-delta con menor liberación de neurotransmisores excitatorios

NNT (dolor neuropático)

Suele citarse en torno a 3,6 en la literatura antigua sobre dolor
Suele citarse en torno a 6,4
Suele citarse en torno a 7,2

Inicio del alivio del dolor

A menudo en 1-2 semanas en quienes responden
Habitualmente en 1-4 semanas
A menudo en 1-2 semanas

Sedación

A menudo intensa; puede ayudar o limitar según el paciente
Habitualmente mínima
Moderada y dependiente de la dosis

Aumento de peso

Puede ser frecuente
Suele ser menos prominente
Puede ser frecuente

Efectos anticolinérgicos

Pueden ser significativos, sobre todo con amitriptilina
Ninguno
Ninguno

Riesgo cardíaco

Alteraciones de la conducción y prolongación del QT relacionadas con la dosis
Efectos sobre la presión arterial en algunos pacientes
Preocupación cardíaca habitualmente menor

Riesgo en sobredosis

Alto — toxicidad clínicamente relevante
Moderado
Letalidad relativa menor

Beneficio sobre el sueño

A menudo marcado
Habitualmente limitado
A veces moderado

Indicación óptima (contexto de dolor miofascial)

Dolor miofascial crónico cuando el mal dormir, el dolor generalizado o el costo bajo son factores determinantes
Dolor con comorbilidad anímica o de ansiedad, o cuando la tolerabilidad a los ATC es pobre
Dolor con rasgos neuropáticos o sensibilización central

Costo

Habitualmente muy bajo en forma genérica
Moderado
Bajo a moderado
§ 07

Guía práctica de prescripción para el dolor miofascial

Valoración inicial y datos basales

Confirmar que un ATC encaja en el cuadro clínico global. Revisar sueño, síntomas anímicos, riesgo cardíaco, edad y medicación actual, y comprobar si ya existen otros fármacos sedantes o serotoninérgicos. En pacientes mayores o con factores de riesgo cardíaco suele valorarse un ECG basal.

Iniciar a dosis baja — amitriptilina 10 mg al acostarse

Un enfoque habitual es empezar con amitriptilina 10 mg al acostarse. La dosis inicial baja mejora la tolerabilidad y reduce los abandonos tempranos por sedación o efectos anticolinérgicos.

Titular de forma gradual

La dosis suele aumentarse de forma gradual según la respuesta sintomática y los efectos secundarios. La pauta exacta es individualizada por el profesional tratante, no debe extrapolarse desde una página informativa. El objetivo no es aumentar la dosis de forma automática, sino encontrar una que sea útil y tolerable a la vez.

Si no se tolera, valorar nortriptilina

Si la amitriptilina provoca demasiada sedación, sequedad bucal, estreñimiento o aumento de peso, suele considerarse la nortriptilina: puede tolerarse mejor y mantener un objetivo terapéutico similar.

Evaluar la respuesta a las 4-6 semanas

Algún beneficio puede percibirse antes, sobre todo en el sueño, pero un ensayo más completo suele requerir varias semanas con una dosis tolerada. El seguimiento debe valorar dolor, sueño, función y carga de efectos secundarios, no solo una puntuación de dolor.

Seguimiento a largo plazo

Cuando el tratamiento resulta útil, el seguimiento incluye la revisión periódica del peso, los efectos secundarios, el beneficio continuado y la pertinencia de mantener el fármaco. Al suspenderlo, se prefiere una retirada gradual.
Resumen de referencia rápida
Inicio:
Amitriptilina 10 mg al acostarse
Titulación:
Gradual según beneficio y tolerabilidad
Objetivo:
A menudo 25-50 mg en muchos pacientes
Si no se tolera:
Valorar nortriptilina
Inicio del efecto:
A menudo 1-2 semanas para los primeros efectos
Duración:
Variable — con frecuencia meses si resulta útil
Seguimiento:
ECG cuando proceda, peso, sedación y efectos secundarios
Retirada:
Gradual al suspender
Puntos clave

  1. Los ATC son opciones adyuvantes de largo recorrido en dolor crónico y pueden ser útiles en pacientes seleccionados con dolor miofascial crónico, especialmente cuando también destaca la alteración del sueño.

  2. El beneficio analgésico suele aparecer a dosis inferiores a las antidepresivas, lo que refuerza la idea de que la analgesia no es un simple efecto sobre el ánimo.

  3. La amitriptilina es el ATC más conocido en este contexto, pero la nortriptilina se elige con frecuencia cuando se necesita mejor tolerabilidad.

  4. La toma nocturna puede convertir la sedación en una ventaja terapéutica para algunos pacientes, aunque esa misma carga sedante limite a otros.

  5. Iniciar con dosis baja, titular de forma gradual y reevaluar beneficio y efectos secundarios, en lugar de escalar de forma automática.

  6. Las interacciones, el riesgo cardíaco y la carga anticolinérgica importan, sobre todo en personas mayores o médicamente complejas.

  7. Los ATC siguen siendo útiles porque son económicos, familiares y farmacológicamente amplios, no porque sean ideales para todos los pacientes.

  8. Conviene entenderlos como una opción dentro de un plan multimodal y no como el analgésico preferido de manera universal.