§ 01

SNRI类药物是什么？

度洛西汀

度洛西汀

作用机制示意图

5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI类药物）是一类抗抑郁药，在部分慢性疼痛中也具有镇痛作用。它们通过提高下行疼痛调节通路中5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的浓度，影响脊髓与大脑对伤害性信号的处理。

与三环类抗抑郁药（TCA）相比，SNRI类药物选择性更高，抗胆碱能及心脏相关不良反应通常较少。这并不意味着没有不良反应，但在老年人及不耐受 TCA 的患者中常更易使用。

选择度洛西汀的一个重要原因，是它同时涉及情绪症状与慢性疼痛中常见的中枢放大成分。

度洛西汀 在美国已获批用于慢性肌肉骨骼疼痛、纤维肌痛综合征及糖尿病性周围神经病变，这也是其在持续性肌肉骨骼疼痛中常被视为证据最充分的SNRI的原因。米那普仑获批用于纤维肌痛综合征，具有更偏向 NE 的药理特征。对于肌筋膜疼痛综合征，当中央敏化、广泛性疼痛、抑郁、焦虑或纤维肌痛综合征重叠出现时，SNRI类药物通常最为相关。

§ 02

作用机制

SNRI类药物被用于疼痛医学的原因，在于它们增强了下行疼痛调节通路中的神经传导。不同的SNRI各自具有略有差异的选择性特征，这也解释了为何这些药物在每位患者身上并非可以简单互换。

作用机制

作用机制

机制示意图
01

5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制

SNRI类药物可阻断突触前神经元的5-羟色胺转运体（SERT），减少5-HT从突触间隙的回收，进而提高来自脑干5-羟色胺能核团的下行疼痛调节通路中的5-HT水平。5-羟色胺能传导增强可能参与脊髓层面的疼痛调节，同时对慢性疼痛患者的情绪、睡眠和整体症状负担亦有影响。

02

去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制

SNRI类药物同时阻断去甲肾上腺素转运体（NET），提升由蓝斑下行抑制通路释放的NE水平。脊髓α2肾上腺素受体处的NE能活性被普遍认为是镇痛的重要贡献因素。这也是为什么具有显著NE活性的SNRI在疼痛治疗中的表现通常优于以5-羟色胺再摄取为主的药物。

03

度洛西汀的药理特征

度洛西汀可提供具有临床意义的5-HT与NE双重再摄取抑制，被认为是针对慢性肌肉骨骼疼痛研究最充分的SNRI之一。它对毒蕈碱受体、组胺受体及α1肾上腺素受体的亲和力较低，这有助于解释其不良反应谱通常较三环类抗抑郁药更为清洁。

04

文拉法辛的药理特征

文拉法辛具有剂量依赖性药理学特征。低剂量时更接近以5-羟色胺为主的药物；随着剂量升高，具有临床意义的NE再摄取抑制逐渐显现，通常在150 mg／日以上时较为明显。这也是低剂量文拉法辛在疼痛治疗中的吸引力可能不如较高剂量方案的原因。

05

米那普仑的药理特征

米那普仑的NE选择性高于度洛西汀与文拉法辛。这种药理特征可能对部分伴有疼痛、疲劳及纤维肌痛综合征样表现的患者更具吸引力，但个体反应仍较难从受体比例单纯推断。

06

中央敏化的调节

在慢性肌筋膜疼痛中，持续的伤害性传入可能促发中央敏化及下行抑制功能受损。SNRI类药物之所以被使用，部分原因在于它们可能增强下行调节通路、减轻放大的疼痛处理——尤其当存在广泛性疼痛、睡眠障碍、情绪症状或纤维肌痛综合征重叠时。

07

与三环类抗抑郁药的比较

与三环类抗抑郁药（TCA）相比，SNRI类药物选择性更高，抗胆碱能负担、镇静作用及心脏毒性风险通常较低。TCA因药理作用更广，对某些疼痛表型可能仍有帮助，但在优先考虑耐受性和安全性时，SNRI类常被优先选用。

§ 03

各药物概览

度洛西汀（欣百达）

疼痛领域研究最充分

5-HT > NE

镇痛剂量每日 1 次 30–60 mg
半衰期12 小时
最大剂量120 mg／日（60 mg 以上的额外获益通常有限）
剂量递增起始 30 mg × 1 周，若耐受可增至 60 mg

已获批适应证

重性抑郁障碍（MDD）广泛性焦虑障碍（GAD）纤维肌痛综合征慢性肌肉骨骼疼痛糖尿病性周围神经病变

关键证据

  • 是慢性肌肉骨骼疼痛研究最充分的SNRI之一
  • 随机对照研究支持其在慢性腰背痛及骨关节炎相关疼痛人群中的获益
  • 在纤维肌痛综合征及其他中枢放大型疼痛表现中亦有证据支持
  • 疼痛合并抑郁／焦虑时常作为优先选择
  • 相关慢性疼痛疾病的证据强于孤立性肌筋膜疼痛综合征的专项研究

常见不良反应

  • 恶心（早期常见，多数在 1–2 周内减轻）
  • 口干、嗜睡、便秘
  • 头晕、疲劳
  • 食欲下降

代谢与药物相互作用

经肝脏代谢，主要经 CYP1A2，部分经 CYP2D6。氟伏沙明或环丙沙星等强效 CYP1A2 抑制剂可能升高血药浓度；对部分患者而言 CYP2D6 相互作用亦需关注。

警告与注意事项

  • 肝功能明显受损或大量饮酒者应避免或极为谨慎使用
  • 曾有罕见但值得关注的肝损伤报告——在临床需要时监测肝功能
  • 禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联用，需至少 14 日洗脱期
Best For →最适用于 伴中央敏化特征、纤维肌痛综合征重叠或合并抑郁／焦虑的持续性肌筋膜疼痛。是许多临床医师面对慢性肌肉骨骼疼痛时最先考虑的SNRI。

文拉法辛（怡诺思缓释胶囊）

剂量依赖性镇痛

低剂量以 5-HT 为主；较高剂量时双重作用更明显

镇痛剂量每日 1 次 150–225 mg（缓释制剂）
半衰期5 小时（母药）／ 11 小时（活性代谢物）
最大剂量225 mg／日（更高剂量在精神科使用较多，疼痛领域较少）
剂量递增起始 37.5–75 mg × 1 周，必要时逐步增至 150 mg 以上

已获批适应证

重性抑郁障碍（MDD）广泛性焦虑障碍（GAD）社交焦虑障碍惊恐障碍尚未获批任何疼痛适应证

关键证据

  • 疼痛相关证据在较高剂量（NE再摄取抑制更明显）时较为充分
  • 在部分神经病理性疼痛及头痛相关情况中存在一定证据支持
  • 相较度洛西汀，慢性肌肉骨骼疼痛的直接研究较少
  • 当度洛西汀不适用且患者同时需要治疗情绪或焦虑症状时可考虑

常见不良反应

  • 恶心、口干、头晕、失眠
  • 较高剂量时血压升高更需关注——需定期监测
  • 出汗，以夜间为著
  • 停药症状可能较重，多数情况需要缓慢减量

代谢与药物相互作用

经肝脏 CYP2D6（主要）代谢为活性代谢物 O-去甲文拉法辛，CYP3A4 参与次要。CYP2D6 表型及药物相互作用可能影响反应。

警告与注意事项

  • 定期监测血压，尤其剂量超过 150 mg／日时
  • 停药综合征较为突出——不可骤停
  • 禁止与 MAOI 联用
  • 高血压控制不佳者慎用
Best For →最适用于 需要SNRI治疗且合并抑郁／焦虑或以头痛为主要表现的患者；可接受较高剂量方案并具备可靠血压监测条件者尤为适宜。

米那普仑

NE 选择性较高

NE > 5-HT

镇痛剂量每次 50 mg，每日 2 次（BID）
半衰期6–8 小时
最大剂量100 mg BID（200 mg／日）
剂量递增第 1 日 12.5 mg × 1 次；第 2–3 日 12.5 mg BID；第 4–7 日 25 mg BID；之后 50 mg BID

已获批适应证

纤维肌痛综合征（美国已获批）美国未批准用于 MDD（在欧洲、日本用于抑郁症）

关键证据

  • 最有力的正式证据来自纤维肌痛综合征，而非孤立性肌筋膜疼痛
  • 可能改善纤维肌痛人群的疼痛、疲劳及整体症状
  • 对怀疑存在纤维肌痛-肌筋膜重叠者是一种合理选择
  • 度洛西汀无效或耐受性欠佳时常被考虑

常见不良反应

  • 恶心（常见）、头痛、便秘
  • 心率加快、心悸
  • 潮热、多汗
  • 部分患者出现排尿困难或尿踌躇
  • BID 给药较每日 1 次方案不便

代谢与药物相互作用

主要经肾脏排泄，肝脏 CYP 代谢参与较少。这使米那普仑对许多肝脏药物相互作用较不敏感，在复杂多药治疗情境下可能更为有用。

警告与注意事项

  • 可能升高血压与心率——需监测
  • 禁止与 MAOI 联用
  • 肾功能不全者慎用（显著受损时需减量）
  • 费用与可及性可能成为限制因素
Best For →最适用于 纤维肌痛-肌筋膜重叠、有肝脏问题或同时服用多种主要经肝代谢药物且希望相互作用谱更清洁的患者。

去甲文拉法辛

CYP 相互作用较少

5-HT > NE

镇痛剂量每日 1 次 50–100 mg
半衰期11 小时
最大剂量100 mg／日（更高剂量多增加不良反应而非获益）
剂量递增起始 50 mg／日；部分患者可尝试 100 mg

已获批适应证

重性抑郁障碍（MDD）尚未获批任何疼痛适应证

关键证据

  • 疼痛方面的直接研究少于度洛西汀甚至文拉法辛
  • 更多因药代动力学简洁而被选用，而非基于更强的疼痛证据
  • 当对文拉法辛的 CYP2D6 相互作用存在顾虑时可作为替代
  • 疼痛相关应用多为类效应外推，而非有力的直接试验支持

常见不良反应

  • 恶心、头晕、失眠、多汗
  • 仍存在停药症状，但通常较文拉法辛轻
  • 可能出现血压升高
  • 便秘、口干

代谢与药物相互作用

主要经葡萄糖醛酸结合（UGT），CYP3A4 参与较少，对 CYP2D6 依赖性低。这使其在药物相互作用方面成为SNRI中较清洁的选项之一。

警告与注意事项

  • 监测血压
  • 停药时需逐步减量
  • 禁止与 MAOI 联用
  • 疼痛直接证据有限——相互作用谱成为选择的主要理由时更适合使用
Best For →最适用于 用药复杂、对 CYP2D6 相互作用有顾虑，或抑郁为主而疼痛较轻、偏好相互作用更简洁方案的患者。
§ 04

肌筋膜疼痛的临床证据

直接证据有限，间接证据中等直接 RCT 仍有限；多数支持来自相关疼痛疾病

针对孤立性肌筋膜疼痛综合征的专门随机试验仍较有限。使用SNRI的理由主要来自慢性肌肉骨骼疼痛、纤维肌痛综合征及慢性腰背痛中较强的证据，这些疾病与肌筋膜疼痛常有重叠或包含肌筋膜成分。

Skljarevski 等（2010 年）

度洛西汀在慢性腰背痛人群中较安慰剂观察到具有统计学意义的疼痛减轻，支持其在慢性肌肉骨骼疼痛中的更广泛作用。由于许多慢性腰背痛队列包含明显的肌筋膜成分，该证据对肌筋膜疼痛亦有参考价值。

Chappell 等（2009 年）

度洛西汀在包括骨关节炎相关疼痛在内的慢性肌肉骨骼疼痛人群中显示临床意义上的改善。镇痛获益常先于完整的抗抑郁效应出现，提示其具有直接的疼痛调节机制。

Clauw 等（2008 年）

米那普仑较安慰剂显著改善纤维肌痛综合征患者的疼痛结局，进一步支持SNRI在中枢放大型肌肉骨骼疼痛中的使用理由。

Mease 等（2009 年）

一项大型纤维肌痛综合征试验确认米那普仑对疼痛、功能及整体改善的获益，部分结局在较高剂量下略有提升。

Lunn 等（2014 年）——Cochrane 综述

系统评价数据支持度洛西汀用于纤维肌痛综合征及部分神经病理性疼痛，对一部分患者达到具有临床意义改善的证据等级为中等。

专家共识——肌筋膜疼痛的外推证据

针对孤立性肌筋膜疼痛综合征的专门随机对照试验仍较有限。尽管如此，在中央敏化、广泛性疼痛或情绪症状共存时，许多临床医师会将慢性肌肉骨骼疼痛、纤维肌痛综合征及慢性腰背痛的数据纳入参考。

获益有限

在相关慢性疼痛研究中，仅有部分患者可获得具有临床意义的改善

1–2 周起效

部分获益可较早出现，较完整的反应需要更长时间

中央敏化

通常是SNRI最适合发挥作用的临床情境
§ 05

不良反应与处理

SNRI类药物的耐受性常优于 TCA，但不良反应仍值得关注，尤其在治疗最初的数日至数周。提前就恶心、头晕、出汗、睡眠变化及减量方案与患者沟通，有助于提高依从性。

§ 06

SNRI类 vs 三环类 vs 加巴喷丁类

SNRI、TCA 与加巴喷丁类药物对比图表

SNRI、TCA 与加巴喷丁类药物对比图表

Comparison Chart
类别
SNRI类三环类抗抑郁药加巴喷丁类

对肌肉骨骼疼痛的疗效

中等。度洛西汀在慢性肌肉骨骼疼痛与纤维肌痛相关疼痛中的直接证据最为充分。
在部分慢性疼痛综合征（尤其神经病理性表现）中为中等至较强，但常受耐受性限制。
在神经病理性特征突出时较为有用；对单纯肌筋膜或非神经病理性肌肉骨骼疼痛的说服力通常较弱。

不良反应负担

低至中等。恶心是最常见的早期问题；抗胆碱能及镇静作用通常弱于 TCA。
较高。抗胆碱能反应、镇静、体重增加及心脏相关顾虑较为突出。
中等。镇静、头晕、体重增加、水肿及认知反应减慢较常见。

费用与可及性

度洛西汀、文拉法辛多有仿制药可选，整体费用通常较低；米那普仑国内可及性相对有限，是否纳入医保以及具体自费金额，请以当地医保目录与医疗机构信息为准。
阿米替林等经典 TCA 多为长期上市的普药，整体成本较低。
加巴喷丁仿制药较为普及，整体成本较低；普瑞巴林剂型与厂家差异较大，具体以医保目录和地区为准。

对肌筋膜疼痛的证据等级

间接支持为中等。相关慢性肌肉骨骼疼痛及纤维肌痛的证据强于孤立性肌筋膜疼痛综合征。
间接支持为中等，临床传统较长，但现代针对 MPS 的专项试验较少。
对神经病理性疼痛为中等，对孤立性肌筋膜疼痛较弱。

最适合人群

伴中央敏化、广泛性疼痛、情绪症状、纤维肌痛综合征重叠或 TCA 不耐受者。
具有神经病理性特征、以失眠为主的疼痛、或对费用敏感且能耐受不良反应的患者。
具有神经病理性特征、伴睡眠障碍或焦虑且对镇静作用不特别敏感的患者。

药物相互作用

中等。度洛西汀存在有临床意义的 CYP 相互作用；5-羟色胺能药物间相互作用也需关注。
较高。多重 CYP 相互作用、叠加 QT 或抗胆碱能问题以及过量毒性均需考虑。
CYP 负担较低，但与阿片类、酒精或苯二氮卓类药物叠加的中枢抑制仍需警惕。

过量安全性

整体较 TCA 更安全，但文拉法辛过量仍可能具有临床意义。
过量风险较高，可出现严重心脏和神经毒性。
单药过量通常相对安全，但与其他镇静药物合用时风险上升。
§ 07

肌筋膜疼痛的实用处方要点

初始选择

度洛西汀常是持续性肌筋膜或肌肉骨骼疼痛时优先考虑的SNRI。纤维肌痛综合征重叠突出或存在肝脏顾虑时，米那普仑可能更为合适。合并偏头痛或更广泛精神科指征者可考虑文拉法辛；若 CYP2D6 相互作用是主要问题，去甲文拉法辛可能更合适。

剂量递增方案

度洛西汀：起始每日 1 次 30 mg，约 1 周后若耐受可增至 60 mg。米那普仑：按若干天阶梯递增至 50 mg BID。文拉法辛缓释剂：通常从 37.5–75 mg／日开始，以疼痛获益为目标时逐步增至 150 mg 以上。缓慢递增通常可改善耐受性。

递增期间的监测

关注恶心、头晕、失眠、出汗及血压变化。基线及剂量递增阶段复测血压，文拉法辛与米那普仑尤为重要。对年轻患者评估情绪与自杀倾向。度洛西汀使用者如有显著肝脏风险因素，可考虑肝功能监测。

疗效评估

部分获益可能在 1–2 周内出现，较完整评估通常需要在治疗剂量下 4–8 周。以疼痛评分、功能指标、睡眠及整体改善共同判断，而非仅凭疼痛强度数字。疼痛减轻约 30% 通常被视为具有临床意义，但功能改善至少同样重要。

应答不足时的处理

度洛西汀 60 mg 经充分试用后仍不足时，可考虑的方向包括：调整剂量；类内换药；针对神经病理性或睡眠成分加用其他药物；或重新评估是否更需要以多模式非药物方案为主。顽固性疼痛也应促使重新审视诊断及可能的共同机制。

疗程与停药

并无单一的通用治疗时长。许多患者持续用药数月，部分患者更久，取决于症状反复、功能状况及不良反应。停药时应在数周以上逐步减量；文拉法辛常需要更缓慢的减量方案。除非经医师评估后有必要，否则不可骤然停用任何SNRI。
§ 08

快速参考：如何选择SNRI

优先选用度洛西汀的情况

  • 希望选用慢性肌肉骨骼疼痛研究最充分的SNRI
  • 慢性疼痛合并抑郁或焦虑
  • 怀疑存在中央敏化
  • 可能存在纤维肌痛综合征重叠
  • 希望使用每日 1 次给药方案

换用米那普仑的情况

  • 度洛西汀不耐受或疗效不足
  • 纤维肌痛综合征特征突出
  • 存在肝脏顾虑，希望使用主要经肾脏清除的选择
  • 合并多药治疗，CYP 相互作用成为顾虑

考虑文拉法辛的情况

  • 需要同时进行偏头痛预防
  • 患者已因精神科指征使用文拉法辛
  • 可接受较高剂量的SNRI治疗
  • 具备可靠的血压监测条件

考虑去甲文拉法辛的情况

  • CYP2D6 相互作用问题较为突出
  • 对更简洁的相互作用谱有明显需求
  • 抑郁为主、疼痛虽存在但并非唯一治疗目标
  • 因代谢因素其他SNRI可选性较低
核心要点

  1. 对持续性肌肉骨骼疼痛，度洛西汀常被视为优先考虑的SNRI，因其在相关疼痛情况中的直接证据最为充分。

  2. SNRI类药物的镇痛作用并不只是通过治疗抑郁实现，更可能通过增强下行抑制性5-羟色胺能及去甲肾上腺素能通路发挥作用。

  3. 去甲肾上腺素能活性对镇痛似乎尤为关键，这也是较高剂量的文拉法辛及NE选择性更高的药物表现可能不同于低剂量5-羟色胺为主的治疗的原因之一。

  4. 当中央敏化、广泛性疼痛、睡眠障碍、抑郁／焦虑或纤维肌痛综合征重叠出现时，SNRI类药物往往最有价值。

  5. 与 TCA 相比，SNRI类药物通常具有更清洁的不良反应谱和更低的过量风险，但 TCA 对部分患者仍可能带来更好的获益。

  6. 文拉法辛通常需要较高剂量才能真正发挥与疼痛治疗相关的去甲肾上腺素能作用。

  7. 度洛西汀不耐受或希望主要经肾脏清除的选择更有吸引力时，米那普仑是一种合理的替代。

  8. 充分的治疗时长很重要。部分获益可能在 1–2 周内出现，但较完整的评估通常需要在治疗剂量下数周以上。

  9. 停药应循序渐进，文拉法辛尤其需要缓慢减量，撤药反应可能较为突出。

  10. SNRI类药物在多模式方案中表现更好，应与睡眠管理、运动、触发点相关治疗、人体工学及压力相关因素的调整结合使用。