関節過可動性と筋筋膜性疼痛——固有の臨床的課題
関節過可動性とMPS
保護的な共収縮と病的なトリガーポイントの対比関節過可動性をお持ちの方の診療では、運動器の臨床で前提とされてきた考え方が逆転することがあります。痛みのある筋肉は、必ずしも「問題そのもの」ではありません。場合によっては、その方にとって今もっとも頼りになる安定化の働き手として動いてくれていることがあるためです。
一部の患者さんが、積極的なリリースやストレッチの後にかえって調子を崩される背景には、こうした事情があると考えられています。安定性が育つ前に保護的な緊張を失ってしまうと、機能が下がってしまうことがあります。
実践的な方向性としては、受動的な柔軟性をさらに伸ばしていくのではなく、筋力、コントロール、固有受容感覚を育てていく方向に重心を置くのが基本となります。
症状を伴う関節過可動性に対する、監督下のレジスタンストレーニングや固有受容感覚への取り組みのエビデンスは、徐々に支持的なものとなってきています。とくに、進行を慎重に、患者さんごとに個別化したかたちで進めた場合に有用とされています。
関節過可動性の分類
現行の分類が大切なのは、関節過可動性をお持ちの方が皆同じだけ結合組織の特徴、自律神経症状、全身的な重なり、運動耐性を抱えているわけではないからです。
関節過可動性の分類体系
2017年の疾患分類の図hEDSは現行の分類枠組みに基づいて臨床的に診断される病態で、慢性の運動器の痛み、疲労、関節の不安定さ、防御的な筋緊張と重なり合うことが多くあります。多くの患者さんでは、トリガーポイントが単純な使い過ぎだけで生じているわけではなく、緩い関節を支えようとする神経系の働きが背景にあると考えられています。安定性を育てる前に積極的なリリースだけを進めると、かえって機能が低下する場合があるとされるのは、こうした事情があるためです。
HSDは、症状を伴う関節過可動性があるもののhEDSの全基準は満たさない患者さんを含む枠組みです。管理の原則は共通しており、不安定な関節を見極め、動きへの恐怖を和らげ、過度なストレッチではなく段階的なコントロールと筋力で安定性を育てていきます。
BJHSなど、以前の診断名のままで通院されている患者さんも少なくありません。古いラベルがついているからといって、痛み、疲労、生活への影響、適切なリハビリテーション計画の必要性を軽く見ないことが大切です。
局所性の関節過可動性は、ダンサー、体操競技者、水泳選手、オーバーヘッド系のスポーツに取り組む方によく見られます。このような場合、運動処方は不安定な関節に合わせて行うのが基本で、全身の過可動性向けのテンプレートをそのままあてはめないほうがよいでしょう。
関節過可動性のある方の一部は、線維筋痛症や中枢性感作と呼ばれる現象のパターンの基準も満たすことがあります。このような方では、局所の不安定さだけが主な問題のケースよりも、進行をゆっくりにして、ペーシングを意識し、フレアアップへの対応を慎重に行うことが必要となります。
エビデンスと臨床アウトカム
関節過可動性に対して比較的支持の得られている介入は、おもに運動を中心としたものです。段階的なレジスタンストレーニング、固有受容感覚の訓練、安定性を重視したリハビリテーションが含まれます。
徒手療法も役立つ場合がありますが、リハビリテーションを下支えするものとして位置づけ、それだけで全体を解決する手段とは考えないことが望ましいでしょう。
関節過可動性において、長期的な答えはおおむね「もっと柔らかくなる」ことではありません。コントロールを高め、荷重に耐えられるようになり、より粘り強い身体に育てていくことです。
運動療法
6〜8週
12〜20回
評価のためのツール
評価では、関節過可動性があるかどうかだけではなく、どの関節が不安定で、どのシステムに負担がかかっており、患者さんが実際にどの程度の運動量に耐えられそうかまで把握していくことが望ましいでしょう。
ベイトンスコア
ブライトン基準と歴史的な経緯
筋の硬さの評価
機能的動作スクリーニング
トレーニングプロトコル
進行のしかたとしては、共収縮の土台を作り、基本のコントロールを高め、徐々に抵抗を加え、その上で前の段階が安定してから、より高負荷で動的な課題に進んでいく流れが取り組みやすいでしょう。
段階的な安定化プロトコル
フェーズ進行の図土台づくりの共収縮トレーニング
関節過可動性をお持ちの方の最初のフェーズでは、不安定な関節まわりで制御されたかたちの共収縮を学んでいただくのが基本となります。最大筋力を狙う段階ではありません。安全に、繰り返しできるかたちで関節を支えられるようになることを目指します。
- 中間可動域での等尺性運動と、負担の少ない閉鎖運動連鎖のパターンを優先します
- 過度に握りしめたり踏ん張ったりせず、「関節を支えるような働き」を感じ取れるよう、患者さんに丁寧に伝えていきます
- 代償を伴う長い保持よりも、短くても質の良い保持を選んでいきます
- 強度を追う前に、まずは耐性を少しずつ育てていきます
- 焦らず継続できていること自体を、進歩として受けとめていきます
段階的な抵抗運動プロトコル
基本の制御ができるようになってきたら、段階的な抵抗運動を通じて、日常生活の負荷の中で関節を支えていくための筋力を育てていきます。関節過可動性をお持ちでない方と比べて、進行は穏やかに、より丁寧に、可動域をきめ細かに管理しながら進めていくことが望ましいでしょう。
- 勢いに頼らず、テンポをコントロールした動きで行います
- 明らかに不安定さを感じる最終可動域でのロックは避けるようにします
- 前の段階が安定して耐えられるようになってから、負荷を上げていきます
- 症状の強い関節に重い負荷をかける前に、股関節、体幹、肩甲帯のサポートを整えていきます
- 進行が適切だったかは、24時間後の症状の出方を手がかりに判断していきます
固有受容感覚の統合
関節過可動性をお持ちの方の中には、関節位置の感じ取り方が鈍くなっていたり、関節を制御できる感覚に自信を持ちにくい方がいらっしゃいます。固有受容感覚のトレーニングは、安定化の取り組みを実生活の動きにつなげるうえで役立ちます。
- いきなり高度な不安定面の課題から入らず、シンプルなバランスや姿勢の課題から始めていきます
- 安定した床面から、より難しい環境へと、段階を踏んで進めていきます
- 動作学習を助けるために、声かけや視覚的なフィードバックを取り入れていきます
- 日常生活や競技に結びつくかたちで、関節のシステムを使う練習を組み立てていきます
- 新しいエクササイズを増やすことよりも、動きの質のほうを優先していきます
より重い負荷への段階的な戻し
より重い負荷に戻していくことは多くの場合可能ですが、安定性と固有受容感覚の土台が整ってからのほうが望ましいとされています。基本となるのは、焦らず反応を見ながら進めていくという姿勢です。
- 以前の重量にいきなり戻すのではなく、少しずつ負荷を加えていきます
- 最終可動域での制御がまだ十分でなければ、可動域を絞って行います
- フレアアップのサインを尊重しつつ、毎回のフレアを失敗としては扱わないようにしていきます
- 筋力トレーニング自体をやめてしまう前に、まずは内容の調整を試みます
- 一気に強度を上げることではなく、長期的な回復力を育てることをゴールに据えていきます
レッドフラッグと注意点
関節過可動性に併存しやすいいくつかの病態は、通常のトレーニング進行の前に、内容の調整や医学的な確認を要する場合があります。
関節過可動性があるからといって、筋力トレーニングを避けたほうがよいというわけではありません。むしろ、長期的に大切な治療の柱となる場面が多くあります。
主なゴールは、関節の安定性、荷重耐性、運動制御の質を育てることであり、柔軟性を最大化することではありません。
関節過可動性のある方のトリガーポイントは保護的な側面を持つことがあります。リリースを軸とした治療は、それ単独で行うのではなく、状況を見極めて使っていくことが大切です。
進行は、関節過可動性のない方と比べて、穏やかに、構造化して進めていくほうが望ましい場面が多くなります。
運動を患者さんに合わせて個別化し、ペーシングを意識しながら、睡眠、自律神経症状、必要に応じて中枢性感作と呼ばれる現象への対応とあわせて取り組むと、改善を実感しやすくなる傾向があります。