腰椎すべり症と腰部の筋・筋膜性疼痛 — 鑑別診断

腰椎すべり症は、ある椎体がそのすぐ下の椎体に対して前方へずれる病態で、L4-L5やL5-S1のレベルで多く認められます。峡部性すべり症の一般人口での有病率はおよそ5〜8％と推定されている一方、変性性すべり症は50歳以上でより多く、画像方法や対象集団によって報告される頻度は幅広いとされています。椎弓根峡部欠損を伴う峡部性と、椎間関節の変性によって生じる変性性が代表的なタイプです。構造的なすべりに伴う痛みと、二次的な筋筋膜性疼痛症候群（MPS）を見分けることは、臨床上重要です。すべり症では、構造的なすべりそのもの、椎間関節、椎間板、神経根、脊柱管狭窄、そして二次的な筋・筋膜性疼痛が重なり合うことがあります。両者は併存することが少なくなく、軸性の腰痛として重なって現れるため、診断と治療計画に丁寧な整理が求められます。

すべり症と筋・筋膜性疼痛の関係は、複雑な生体力学的代償を反映していると考えられます。分節レベルでの不安定性は防御性の筋緊張を引き起こし、腰部多裂筋や脊柱起立筋にトリガーポイントが発達する場合があります。さらに、臨床観察では、腸腰筋の緊張が腰椎前弯や骨盤姿勢に影響し、腰仙部への負荷に関与する可能性が指摘されています。すべり症の典型的な臨床所見として知られるハムストリングスのタイトネスにも、後方筋群が骨盤を後傾させて領域を安定させようとする中で、二次的にトリガーポイントが形成されることがあります。

画像検査は構造的なすべりを確認できますが、患者さんの機能的な痛みは、不安定な分節の周囲で生じる二次的な筋・筋膜性の代償から生じていることが少なくありません。

鑑別では、身体所見と画像所見を照らし合わせる包括的な臨床評価が欠かせません。立位側面X線写真は、Meyerding分類でのグレードづけに用いられる標準的な検査ですが、画像でのすべりが必ずしも痛みの主因とは限りません。実際、無症候性のすべりが見つかる成人は決して少なくありません。臨床では、神経根性の所見、神経性間欠跛行、局所の段差変形を確認しながら、再現性のあるトリガーポイントの関連痛パターンを丁寧に触診で評価していきます。的を絞った筋・筋膜性疼痛への対応と安定化エクササイズを試行することで、痛みの構造的な要素と筋肉性の要素を見極めやすくなる場合があります。