抗精神病薬（神経遮断薬）と筋筋膜性疼痛

慢性疼痛管理に対して、抗精神病薬を精神科より少ない量で用いるという発想は最近のものではありません。臨床医にとっては直感に反することもありますが、薬理学的には説明可能な現象です。高用量で抗精神病作用を生む受容体プロファイルが、少量域では別の臨床的に有用な側面を見せる、というアイディアです。例えばクロルプロマジンやレボメプロマジンを少量域で用いる場合、主役はD2受容体遮断ではなく、強いH1抗ヒスタミン作用、α1拮抗、軽度の抗コリン作用へとシフトすると考えられています。これらが組み合わさって、難治性MPSで重要になり得る鎮静、筋の緩み、中枢性の痛み調整が得られる可能性が議論されています。

フェノチアジン系の歴史的役割は、現代のオピオイド時代に先行します。1960〜70年代、慢性疼痛への三環系抗うつ薬の活用が広がる前、SNRIやガバペンチノイドが登場するはるか前から、クロルプロマジンやレボメプロマジンは慢性疼痛外来や緩和ケアで日常的に用いられてきました。鎮痛特性は経験的に認識されており、緩和ケアの一部の流れではこの実践が比較的しっかり受け継がれています。

MPSとその関連病態における神経遮断薬の現時点のエビデンスベースは観察研究が中心で、特定の集団についてより質の高いランダム化対照試験データが存在します。比較的しっかりしたエビデンスは、がん関連疼痛（レボメプロマジンとハロペリドールがオピオイド補助・制吐として位置づけ）にあります。線維筋痛症では少量クエチアピンの小規模RCTがいくつか行われていますが、Potvinら2012年のパイロット試験では睡眠は改善した一方、12週時点で疼痛そのものはプラセボに対して有意差を示さなかった点は注意が必要です。MPSそのものに関しては、これらの隣接領域からの外挿と機序的な根拠に基づく面が大きく、トリガーポイントを軸とした筋筋膜性疼痛そのものを対象にした大規模RCTは今のところ存在しません。これは率直に伝えるべき限界点です。

新しい薬剤が増えた現在も、低用量神経遮断薬が選択肢として残っている理由はいくつか挙げられます。第一に、コストとアクセシビリティ：日本でもクロルプロマジンやレボメプロマジンは比較的長く使われてきたお薬で、慢性疼痛診療において処方医・患者さんともに馴染みがあります。第二に、特定の併存プロファイル：強い不眠、不安が痛みを増幅する状態、他剤に伴う持続する嘔気、中枢性の痛み感作が同時に並ぶときに、この多受容体プロファイルが一度に複数の症状に届きやすいという点です。第三に、三環系抗うつ薬・SNRI・ガバペンチノイドが効果不十分または忍容性の問題で続けられない場合、神経遮断薬は同じ機序のバリエーションではなく、本質的に異なるアプローチを提供する選択肢になり得ます。

鎮痛補助としての神経遮断薬の比較的しっかりしたエビデンスは、腫瘍学・緩和ケア領域から得られています。がん疼痛では、レボメプロマジンとメトトリメプラジンが長年にわたりオピオイド節約の補助薬として用いられてきました。症例集積や小規模試験では、難治性がん疼痛にオピオイドと併用する場面での役割が支持されています。ハロペリドールも緩和ケアでオピオイドのコ-アナルジェジック（共鎮痛薬）として同様の経験的蓄積があります。これらは非がん性の慢性疼痛にも臨床的な合理性をもって外挿されてきましたが、直接のRCTによる支持ではなく機序的妥当性に基づく外挿である点は意識しておく必要があります。

線維筋痛症——広範なMPSと重なりやすい病態——については、低用量クエチアピンを検討した試験が少数報告されています。Potvinらの2012年パイロットRCT（Journal of Clinical Psychopharmacology、PMID 22926604）では、低用量クエチアピンで睡眠は改善したものの、12週時点で疼痛そのものはプラセボに対して有意な改善を示しませんでした（具体的な投与量は処方医が個別に判断します）。その後のRCT（Calandre 2014、McIntyre 2014）はうつ病を併存する線維筋痛症患者さんを対象に、クエチアピン徐放錠をアミトリプチリンやプラセボと比較したものです。これらをまとめると、シグナルは直接の鎮痛というよりも睡眠と気分の改善を介したものです。線維筋痛症を伴わないMPS集団については、観察的なエビデンスにとどまっており、処方判断は機序的な外挿に依拠している現状があります。