変形性膝関節症と膝の筋筋膜性疼痛 ― 鑑別の整理

変形性膝関節症（変形性膝OA）は、加齢に伴って頻度が高まる進行性の関節疾患で、関節軟骨の変性、軟骨下骨の変化、骨棘形成などが関与すると考えられています。歩行時の力学から内側コンパートメントが障害されやすい一方で、外側および膝蓋大腿関節も合併して変化する場合があります。臨床的に重要なのは、X線でみられる構造的変化の程度と、患者さんが感じる痛みの強さが必ずしも一致しないという点です。重度の構造変化があっても自覚症状がほとんどない方もいれば、軽度の変化でも生活に大きな支障をきたす痛みを抱える方もいらっしゃいます。この乖離は、膝の痛みが関節構造だけでなく、複数の要因が組み合わさった結果として現れることを示唆しています。

筋筋膜性疼痛症候群（MPS）は変形性膝OAとしばしば併存し、二次的に生じることも少なくありません。関節の痛みによって歩行パターンが変化し可動域が狭まると、大腿四頭筋・ハムストリング・腓腹筋といった周囲の筋が通常とは異なる負荷を受けるようになり、慢性的な機械的ストレスがトリガーポイントの形成を後押しする可能性があります。なかでも内側広筋のトリガーポイントは、膝の前内側に関連痛を及ぼし、内側コンパートメントの変形性膝OAとほぼ同じ症状像を呈する場合があります。さらに、関節からの慢性的な侵害刺激入力は、中枢性感作と呼ばれる現象と関連が指摘されており、トリガーポイントの活性化閾値を下げ、痛みの体験を強める方向に働く可能性があります。

X線で変形性膝関節症が確認されても、それは筋筋膜性の痛みの発生源が併存していないことを意味しません。

関節由来の痛みと筋筋膜性の痛みを区別するには、丁寧な臨床評価が欠かせません。触診は重要な手がかりとなり、関節裂隙のみに限局した強い圧痛は関節内病変を示唆する一方で、近位の筋腹を押したときにふだん感じる膝の痛みが再現されれば、筋筋膜性の関与が強く考えられます。透視下や超音波ガイド下の関節内局所麻酔薬注射は、診断的に有用な手段の一つとされています。関節内ブロック後の痛みの軽減が乏しい場合、関節外の発生源、たとえば筋筋膜性のトリガーポイントや鵞足滑液包炎などについて十分に検討することが望まれます。手術的介入を検討する前に、こうした筋・軟部組織への対応を一通り行っておくことが、現行の診療では一般的に望ましいとされています。