中枢性感作と呼ばれる現象とは
神経系に痛みの ボリュームつまみ があると想像してみてください。通常は、つまみは適切な位置にあり、本当に体に害があるときに痛みを感じ、その強さも状況に見合うものとなります。紙で指を切れば小さなひりつき、机の角に足の指をぶつければ短く鋭い痛み――そんなふうに、おおむね釣り合いが取れた状態と考えられています。
神経系の感度が上がっていると考えられる状態では、普通の感覚さえも痛みとして感じられることがあります――これが「中枢性感作と呼ばれる現象」として議論されている説明モデルです。
中枢性感作と呼ばれる現象では、このボリュームつまみが 上がりすぎている 可能性があると議論されています。本来は軽い不快感で済む刺激が強い痛みとして感じられたり、本来は痛みにならない刺激まで痛みとして感じられたりすることがあります。中心となる課題は、体のあちこちに組織の損傷が広がっていることそのものではなく、中枢神経系が情報をどう処理しているかが変わっている点にあると考えられています。
末梢性感作
主に けがの部位で起こると考えられている現象です。傷ついた組織から放出される炎症関連の物質によって、その場所の侵害受容器の発火閾値が下がることがあります。これは多くの場合、保護的な反応であり、組織の回復とともに落ち着いていくことが多いとされています。
中枢性感作と呼ばれる現象
主に 脊髄や脳で起こると考えられている説明モデルです。末梢からの侵害受容性の入力が長く続くと、中枢神経系のニューロンが発火しやすくなり、入力に対してより強く反応する場合があると議論されています。もとの組織の問題が一定程度落ち着いた後でも、入力が増幅されているように感じられることがあります。
よく引用される定義によれば、中枢性感作とは 中枢神経系のニューロンの興奮性が増し、通常の入力が異常な反応を生じるようになる状態と表現されています。クリフォード・ウルフらの研究を通じて広く議論されるようになった概念で、現代の疼痛科学で取り上げられるテーマの一つとなっています。慢性的な痛みが急性のけがとは異なる経過をたどることがある理由や、長引いた痛みの場合に末梢の組織だけを治療することでは十分でない可能性を考えるうえで、参考になるとされています。ただし、これはあくまで説明モデルであり、すべての慢性疼痛をこの一つの枠組みで説明できるわけではない点にもご留意ください。
ボリュームつまみのたとえ
音響機器を思い浮かべてみてください。ボリュームを上げても、音楽そのものは変わりません――変わるのはあなたの聴こえ方です。ささやきが叫び声のように響き、ノイズが耳に痛いほどに感じられます。中枢性感作と呼ばれる現象も、これに近い形で説明されることがあります。入力されるシグナル自体は普通か、それほど強くないにもかかわらず、神経系がそれをより大きな意味のあるものとして処理しているような状態という理解です。この区別を理解することが、ボリュームを少しずつ下げていくための第一歩になる場合があります。
中枢性感作と呼ばれる現象
背景にある科学的な理解
中枢性感作と呼ばれる現象には、分子レベル、細胞レベル、システムレベルでつながり合う複数のメカニズムが関与する可能性が議論されています。これらを把握しておくと、教育、運動、睡眠、お薬、末梢の症状への対応といった、性質の異なる治療がそれぞれ意味を持ちうる理由を理解しやすくなります。なお、これらのメカニズムはあくまで研究で議論されているモデルであり、症例ごとにどの要素がどれだけ寄与しているかは個別に評価される必要があります。
NMDA受容体とワインドアップ現象の図
NMDA受容体の活性化
持続する痛みの入力が、脊髄後角の興奮性を高める方向に働く可能性が議論されています
グリア細胞の活性化
ミクログリアやアストロサイトが、感作された状態の維持に関わる炎症性のシグナルを放出する場合があると研究で報告されています
下行性抑制の機能低下
脳が本来もつ「痛みを和らげる仕組み」が弱まることがあると議論されています
ワインドアップ現象
繰り返す刺激が脊髄後角ニューロンの発火を進行的に高める場合があり、後の刺激ほど強く感じられることがあります
中枢性感作と呼ばれる現象が形成されていく流れ
中枢性感作と呼ばれる現象は、一夜にして現れるものではありません。長く続く侵害受容性の入力、ストレス、回復の不足、繰り返される脅威のシグナルなどを背景に、神経系の柔軟さに関わる変化が積み重なっていく形で形成されていく可能性があると議論されています。この流れを理解することで、早めの対応がなぜ望ましいのか、また回復に時間がかかりやすい理由が見えてきます。
急性のけが、または症状の始まり
けが、繰り返す負担、長く続いた姿勢などが、筋肉や軟部組織の侵害受容器を刺激することがあります。索状硬結（タイトバンド）として触れるトリガーポイントが形成される場合もあると報告されています。この段階では、痛みは比較的限局しており、もとの刺激におおむね見合った強さです。
末梢からの侵害受容性の入力が続く
トリガーポイントなどの末梢の発生源が続くと、脊髄に繰り返し侵害受容性の入力が届くと考えられています。この間に脊髄後角の興奮性が高まり、感受性が増す方向に働く可能性が議論されています。NMDA受容体が関わるメカニズムは、この移行期の説明モデルの一つとして議論されており、すべての症例に必ず当てはまる確立した経過というわけではありません。
神経の柔軟さに伴う変化
脊髄や脳で、機能的な再編成が起こる可能性が議論されています。グリア細胞の活性化、下行性の調節、期待や脅威の学習、動作のパターンといった要素がそれぞれ関与しうると考えられていますが、現れ方には大きな個人差があります。痛みの閾値が下がり、症状がもとの組織の問題と必ずしも一致しなくなる場合があると報告されています。
中枢での処理が増幅された状態
中枢神経系が、入力に対してより強く反応するようになっていると考えられる状態です。普通の触覚が痛く感じられたり、軽い痛みの刺激が想像より強く感じられたりする場合があります。痛みが広がったり、疲労、認知の症状、より幅広い感覚過敏を伴うこともあります。なお、こうした症状の現れ方には個人差が大きく、一律のパターンで進むわけではありません。
トリガーポイントの役割
活動性の筋膜トリガーポイントは、感受性が高まった状態の維持に関わる末梢の発生源の一つとなる場合があると議論されています。トリガーポイントから続く入力が、神経系を反応しやすい状態に保つことに関与する可能性があると考えられており、これが、早めの対応に意味があることがある理由でもあります。中枢性感作と呼ばれる現象の特徴がすでに出ている段階でも、トリガーポイントへの介入が有用となる場合があります。
徴候と症状
中枢性感作と呼ばれる現象は、もとの局所的な痛みの訴えを超えた特徴的な症状の集まりとして現れることがあります。単独の症状で診断できるわけではありませんが、パターンとして捉えると、臨床的に手がかりになる場合があります。なお、ここで挙げる症状は他の疾患でも見られ得るため、自己判断で「中枢性感作だ」と決めつけるのではなく、医療者と一緒に総合的に評価していただく姿勢が望まれます。
アロディニア
特徴的通常は痛みを伴わない刺激で痛みが生じる現象
軽い触覚、優しい圧迫、衣服のこすれ、皮膚に当たる温かい風などが、痛みとして感じられる場合があります。神経系の閾値が下がり、本来は無害な刺激でも痛みの反応が引き起こされうる状態と考えられています。
痛覚過敏（ハイパーアルジージア）
特徴的軽い痛みの刺激で過大な痛みが生じる現象
通常はわずかな不快感ですむような刺激――筋肉への強めの圧迫、腕をぶつけるなど――で、不釣り合いに強い痛みが生じる場合があります。これは想像ではなく、信号の増幅を反映している可能性があると議論されています。
時間的加重
診断の手がかり繰り返しの刺激で痛みが積み重なる現象
同じ程度の軽い痛みの刺激を一定の間隔で繰り返すと、後の刺激のほうが前より強く感じられる場合があります。中枢の反応性が高まっていることを示唆する、臨床的に手がかりとなり得る所見のひとつとされています。
受容野の拡大
よくみられるもとの部位を超えて痛みが広がる場合
もとのトリガーポイントやけがの場所から離れたところまで、痛みが少しずつ移動していくように感じられる場合があります。神経系が反応しやすく、解剖学的に区切りにくい状態になっている可能性を反映していると議論されています。
びまん性で広範な痛み
よくみられる局所を指しにくい痛み
一点を指すのではなく、深く、広く、表現しにくい痛みとして感じられる場合があります。「あちこち痛い」「移っていく」と表現されることもあり、中枢で増幅された痛みの状態でみられやすいパターンの一つと議論されています。
持続する疲労感
よくみられる休んでも十分には取れない疲れ
持続的な痛みは、心身のエネルギーを多く消費する場合があります。睡眠の回復感が落ちたり、神経系が緊張状態を保ちやすくなったりすることで、活動量に見合わない疲労が残ることがあります。
認知機能の不調
よくみられる「ブレインフォグ」――考えがまとまりにくい状態
集中の難しさ、短期記憶の低下、言葉が出てこない、処理速度の低下などが、感作された痛みの状態でしばしば訴えられます。痛み、疲労、睡眠の質、お薬の影響など、複数の要素が関わっている可能性があります。
多感覚への過敏
特徴的光・音・においへの感受性の高まり
中枢性感作と呼ばれる現象は、痛みの経路だけにとどまらない場合があると報告されています。明るい光、普通の音、強いにおいに敏感になるという訴えもみられ、より反応しやすくなった感覚系全体を反映している可能性が議論されています。
セルフチェック：中枢性感作と呼ばれる現象が関わっている可能性は
大切な注意
このチェックリストは、教育目的のスクリーニングのためのものであり、診断ツールではありません。中枢性感作と呼ばれる現象を示唆しうるパターンを把握し、医療者との対話に活用していただくことを目的としています。専門家による評価に代わるものではなく、自己診断にはお使いいただけません。当てはまる項目があった場合も、必ず慢性疼痛の管理経験のある医療者にご相談ください。
過去 3か月間のご経験をふまえて、各項目にお答えください。「ほとんどの時間そうである」「気になるくらい頻繁にある」と感じる場合は「はい」をお選びください。
皮膚への軽い接触が、痛みや不快感として感じられることがありますか
たとえば、衣服が肌に触れる感覚、軽くポンと叩かれる感覚、優しく押される感覚など。
明らかなけがをした覚えのない部位に、痛みを感じることがありますか
もとの不調のあった部位を超えて、痛みが広がっているような感覚。
以前に比べて、明るい光に敏感になったと感じますか
蛍光灯、日光、画面の光が以前よりまぶしく、刺激的に感じる。
以前に比べて、音に敏感になったと感じますか
普通の会話、交通の音、音楽が、以前より大きく不快に感じる。
軽い圧迫で、想像以上に強い痛みを感じることがありますか
たとえば、血圧計のカフ、マッサージ、腕を掴まれる動作などが、思っていたより痛く感じる。
十分に休んでいるはずなのに、疲れが取れにくいと感じますか
目覚めてもすっきりしない、以前は平気だった活動で消耗するなど。
集中が難しい、いわゆる「ブレインフォグ」を感じることがありますか
言葉が出てこない、短い間のことを覚えにくい、会話の流れを追いにくい。
同じ程度の軽い痛みの刺激を繰り返すと、回を重ねるごとに痛みが増していくことがありますか
たとえば、皮膚を一定の間隔で繰り返し叩いていくうちに、徐々に強く感じるようになる。
特定のにおいや化学物質のにおいに敏感ですか
香水、洗剤、排気ガスなどが、強く感じられて辛い。
もとの原因が落ち着いた後も、痛みが続いていますか
けがが数週間〜数か月前に治ったはずなのに痛みが残っている、あるいはむしろ広がっている。
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トリガーポイントとのつながり
筋膜のトリガーポイントと、中枢性感作と呼ばれる現象は、別々に切り離せる問題ではないと議論されています。多くの方では、双方向のかたちで関わり合っている可能性があると考えられています。トリガーポイントが感作された状態を支える側に働くことがあれば、感作された状態がトリガーポイントの痛みをより広く、強く、長く感じさせることもあります。
末梢の発生源としてのトリガーポイント
活動性のトリガーポイントは、痛みや炎症に関わる物質を局所組織に放出する可能性があり、脊髄に向けて末梢からの侵害受容性の入力を持続させる場合があると報告されています。この末梢からの長く続く入力が、局所の筋膜の痛みからより広い中枢の増幅へとつながる説明モデルの一つとして議論されています。
悪循環
中枢で痛みが増幅されると、トリガーポイントからの痛みも強く感じられやすくなり、防御性の筋緊張、恐怖、動作の質の低下、交感神経活動の高まりなどが生じる場合があると議論されています。これらの変化が、新たなトリガーポイントの形成や持続に関与する可能性があります。このループは、慢性的な筋膜の痛みが時間とともに広がり、落ち着きにくくなることがある背景の説明モデルの一つとして語られています。
トリガーポイントへの対応が助けになる場合がある理由
トリガーポイントが、末梢からの意味のある入力を担っているなら、その負担を減らすことで中枢への刺激源の一部を和らげられる可能性があります。一部の研究では、トリガーポイントへの治療がうまくいくと、局所の痛みだけでなく、より広い範囲の痛みへの感受性も和らぐ可能性が示唆されています。ただし、効果には個人差が大きく、すべての方で同じように見られるわけではありません。
そのため、中枢性感作と呼ばれる現象が定着している段階でも、トリガーポイントへの治療には意味が残る場合があります。中枢へのアプローチがボリュームを下げる方向に働き、末梢へのアプローチが入ってくる「ノイズ」を減らす方向に働く――多くの方では、この両方が役立つと考えられています。
中枢性感作と呼ばれる現象との関連が指摘される病態
中枢性感作と呼ばれる現象は、いくつかの慢性疼痛にまたがる共有メカニズムの一つとして議論されてきました。これらの病態では、疲労、認知の不調、広範な痛み、感覚過敏といった症状が重なってみられることがあります。
線維筋痛症
非常に高い MPSとの重なり広範な痛み、疲労、認知の困難を特徴とする病態です。中枢性感作と呼ばれる現象は、線維筋痛症の説明モデルの一つとして広く議論されていますが、すべてを単一のメカニズムで説明できるわけではないとされています。線維筋痛症と筋筋膜性疼痛症候群（MPS）には重なりがあり、両方の特徴を併せ持つ患者さんもみられます。
慢性片頭痛
高い MPSとの重なり繰り返す頭痛性疾患で、三叉神経痛覚経路における感作の関与が議論されています。頭痛の頻度が増していく経過の中で、頸部や頭蓋部のトリガーポイントが末梢からの寄与因子となる場合があると報告されています。
過敏性腸症候群（IBS）
中等度 MPSとの重なり腸―脳間のシグナル伝達の変化や内臓過敏の観点から論じられることが多い病態です。腹壁のトリガーポイントが併存し、腹部症状を模倣したり悪化させたりする場合があると報告されています。
顎関節症（TMD）
高い MPSとの重なり顎の痛み、クリック音、開口制限などを呈します。咀嚼筋のトリガーポイントが症状に関与することがあると報告されており、中枢性感作と呼ばれる現象が、顎から頭頸部へ痛みが広がる経過の説明モデルの一つとして議論されています。
慢性疲労症候群
中等度 MPSとの重なり強い疲労、労作後の症状増悪、認知機能の低下などを特徴とします。中枢性感作のモデルと一部メカニズムが重なる可能性が議論されており、この方々ではトリガーポイントもしばしば見出されると報告されています。
慢性腰痛
非常に高い MPSとの重なり世界的に頻度の高い慢性疼痛のひとつです。腰部・殿部のトリガーポイントが持続することで末梢からの侵害受容性の入力が続き、中枢の痛覚過敏状態の維持に関与する可能性があると議論されています。
重なりに目を向ける意味
筋膜性の痛みに加えて、ここに挙げた病態のいずれかと診断されている場合は、中枢性感作と呼ばれる現象が関与している可能性があります。末梢の発生源と、中枢の増幅の両方に視野を広げた治療計画のほうが、片方だけに焦点を当てたものより助けになりやすいと議論されています。
治療の方針
中枢性感作と呼ばれる現象への対応では、複数のメカニズムに同時に働きかける多面的なアプローチが向いていることが多いとされています。一つの介入ですべての方に十分な対応ができるわけではありません。教育、運動、症状に応じた末梢への対応、生活習慣の見直し、必要に応じたお薬のサポートを組み合わせることで、より望ましい結果につながる場合が多いと考えられています。なお、人によって痛みの感じ方や治療への反応は大きく異なるため、ご自身に合うやり方を医療者と一緒に見つけていく形が現実的です。
要点のまとめ
痛みの「増幅」と捉える説明モデル——気のせいではない
中枢性感作は、中枢神経系が刺激に対してより反応しやすくなる現象を捉えるための説明モデルの一つとして記載されてきました。痛みは本物であり、神経系が情報の処理の仕方を変えていることが背景にあると考えられています。すべての慢性疼痛をこの一つのモデルで説明できるわけではない点もご留意ください。
可逆的な要素があると考えられている
感作に関与すると議論されている神経系の柔軟さ（可塑性）は、改善の方向にも働き得ると考えられています。目指すのは、すぐに元に戻すというより、ゆるやかな再調整の方向です。
トリガーポイントは末梢からの寄与因子となり得る
筋膜のトリガーポイントは、末梢から痛みのシグナルを送り続ける発生源として、感作された状態の維持に関与する場合があると議論されています。中枢で増幅された痛みであっても、局所への対応に意味が残ることがあるのはこのためと考えられます。
多面的な治療が向いていることが多い
ひとつの介入であらゆるメカニズムに対応できるわけではありません。多くの方では、教育、運動、症状に応じた末梢への対応、睡眠、ストレスへの対応、必要に応じたお薬の組み合わせが助けになると報告されています。
理解することが、脅威の感覚を和らげることがある
疼痛神経科学教育は、恐怖、破局化、混乱を和らげる場合があると報告されています。一部の方では、それだけでも症状の脅威の意味合いが薄れ、生活機能の改善につながると議論されています。
回復には時間と継続が必要
中枢性感作と呼ばれる現象は、ゆるやかに進むことが多く、回復もゆるやかに進む傾向があります。改善は日単位というより、数週間〜数か月単位で測られることが多いため、強度よりも継続が大切と考えられます。
学びを続ける
疼痛神経科学教育
痛みの仕組みを理解するためのまとめ――恐怖や過剰な防御を和らげていくうえで土台となります。
詳しく読むなぜ痛みは広がるのか
関連痛パターンと、トリガーポイントの痛みが思いがけない場所に現れる理由を解説しています。
詳しく読む迷走神経と痛み
迷走神経が自律神経の調節に関わる可能性と、慢性疼痛の研究で注目されている理由について。
詳しく読む睡眠の最適化
睡眠の質を改善するためのエビデンスに基づく工夫――神経系の回復に関わる重要な要素です。
詳しく読むストレスと痛みの関係
慢性的なストレスが中枢の増幅に関わる可能性と、悪循環を緩めるための実践的な工夫。
詳しく読むセルフアセスメント
トリガーポイントや中枢性感作と呼ばれる現象が、ご自身の痛みに関わっているかを整理するための対話型ツール。
詳しく読む痛みは本物です。改善は十分に目指せると考えられています。
中枢性感作と呼ばれる現象は、生涯にわたる宣告ではありません。神経系の処理に関わる、十分に理解可能な変化として議論されている説明モデルであり、的を絞った対応に手応えを示すことが多いと報告されています。痛みを増幅するように学んできた神経系は、より落ち着いたパターンを取り戻していける可能性があると考えられています。回復には時間と繰り返し、そして継続が必要となりますが――十分に目指せる方向です。